Антимикробната резистентност (AMR) е глобална заплаха за здравето и
развитието на човечеството. Това изисква спешни усилия в редица сектори за постигане на
целите за устойчиво развитие.
Световната Здравна Асоциация (СЗО) определи „AMR“, като една от 10-те глобални заплахи за общественото здраве, пред които е изправено човечеството. Основен фактор за появата на резистентност към патогени е злоупотребата и прекомерната употреба на антимикробни средства. Разпространението на микроорганизми, често резистентни на антимикробна
терапия, също се улеснява от липсата на качествена вода и канализация и
неадекватни мерки за превенция и контрол на инфекциите.
Проблемът генерира значителни икономически загуби. В допълнение към
смъртта и увреждането, продължителните заболявания водят до по-дълъг
болничен престой, изискват по-скъпи лекарства и създават финансови
затруднения на засегнатите лица.
Липсата на ефективни антимикробни лекарства може да представлява
повишена заплаха за успеха на съвременната медицина при лечението на
инфекции, включително сложна хирургия и химиотерапия при ракови заболявания.
Какво представляват антимикробните средства?
Антимикробните средства, включително антибиотици, антивирусни,
противогъбични и антипаразитни препарати, са лекарства, използвани за
предотвратяване и лечение на инфекции при хора, животни и растения.
Защо антимикробната резистентност е световен проблем?
Появата и разпространението на устойчиви на лекарства патогени, които са
развили нови механизми за антимикробна резистентност, продължават да
ограничават способността ни да лекуваме общи инфекции.
Особено тревожна тенденция е бързото световно разпространение на мултирезистентни или
тотално резистентни бактерии (така наречените „супербактерии“), които
причиняват инфекции, които не могат да бъдат лекувани със съществуващите
антимикробни средства, по-специално антибиотици.
Портфолиото от клинични разработки на нови антимикробни средства е
изключително малко. През 2019 г. (СЗО) идентифицира 32 антибиотика, които
са в клинична разработка за лечение на патогени в списъка на
приоритетните патогени на (СЗО), от които само шест антибиотика са
категоризирани като иновативни. Освен това липсата на качествени
антимикробни средства остава основен проблем. Недостиг на антибиотици
изпитват страни на всички нива на развитие и особено здравните
институции на страните.
Тъй като лекарствената резистентност се разпространява по света,
ефективността на антибиотиците непрекъснато намалява, което води до
упорити инфекции и смърт. Съществува спешна нужда от нови антимикробни
средства, например за лечение на резистентни на карбапенем
грам-отрицателни бактериални инфекции, които са изброени от (СЗО), като
приоритетни патогени. Въпреки това, без промяна на настоящата практика
на употреба на антибиотици от хора, новите антибиотици, като настоящите,
ще загубят своята ефективност.
Какви фактори ускоряват формирането и разпространението на антимикробна
резистентност?
Антимикробната резистентност се развива естествено с течение на времето,
обикновено в резултат на генетични мутации. Антимикробно резистентни
микроорганизми присъстват в хората и животните, в храната, растенията и
околната среда (вода, почва и въздух). Те могат да се предават от човек
на човек или между хора и животни, включително чрез храна от животински
произход. Основните причини за антимикробна резистентност са
злоупотребата и прекомерната употреба на антимикробни средства; липса на
достъп на хората, както и на животните, до чиста вода, канализация и
хигиена; лоша профилактика и контрол на инфекциите в лечебните заведения
и селскостопанските предприятия; ограничен достъп до качествени и
достъпни лекарства, ваксини и диагностика; ниско ниво на информираност и
знания; и липса на прилагане на закона.
Текущо състояние
Лекарствена резистентност на бактериите
В световен мащаб има високи нива на резистентност към антибиотици,
използвани за лечение на общи бактериални инфекции като инфекции на
пикочните пътища, сепсис, полово предавани инфекции и някои форми на
диария, което показва, че нашият арсенал от ефективни антибиотици е
изчерпан.
Например в страните, отчитащи данни на Глобалната система за
наблюдение на антимикробната резистентност (GLASS), честотата на
резистентност към антибиотика ципрофлоксацин, който обикновено се
използва за лечение на инфекции на пикочните пътища, варира от 8,4% до
92,9% за Escherichia coli и 4,1% до 79,4 % за Klebsiella pneumoniae .
Klebsiella pneumoniae е често срещана чревна бактерия, която може да
причини животозастрашаващи инфекции. Понастоящем резистентността на K.
pneumoniae към лекарства от последния резерв (антибиотици от класа на
карбапенемите) се е разпространила във всички региони на света. K.
pneumoniae е една от водещите причини за нозокомиални инфекции (вътреболнична инфекция) като пневмония, инфекции на кръвния поток и инфекции при новородени и
пациенти в интензивни отделения. В някои страни, поради развитието на
резистентност, карбапенемите не са подходящи за лечение на повече от
половината пациенти, заразени с K. pneumoniae .
Резистентността на Е. coli към антимикробната активност на
флуорохинолоните, използвани за лечение на инфекции на пикочните пътища,
стана широко разпространена .
В редица страни в различни региони на света тази терапия е престанала да
бъде ефективна в повече от половината от случаите.
Colistin остава единственото лекарство от последна инстанция, подходящо
за лечение на животозастрашаващи инфекции, причинени от резистентни на
карбапенем ентеробактерии (напр. E. coli, Klebsiella и др.). В редица
страни и региони вече са идентифицирани резистентни на колистин
бактерии, причиняващи инфекции, за които в момента няма ефективни
антибиотици.
Бактериите Staphlylococcus aureus присъстват в микрофлората на човешката
кожа и често причиняват разпространението на инфекции в ежедневието и
медицинските институции. Изчислено е, че пациент, заразен с
метицилин-резистентен Staphylococcus aureus, има 64% по-голяма
вероятност да умре, отколкото пациент с инфекция, чувствителна към
лекарства.
От 2019 г. нов индикатор, свързан със SCP, се проследява в системата за
мониторинг на ЦУР. Този индикатор се използва за проследяване на
честотата на инфекции на кръвния поток, причинени от два специфични
резистентни към лекарства патогени: метицилин-резистентен Staphylococcus
aureus (MRSA); и Е. coli , резистентни към трето поколение цефалоспорини
(3GC). През 2019 г. GLASS получи данни за инфекции на кръвния поток с
MRSA в 25 държави и данни за инфекции на кръвния поток с E. coli в 49
държави.
Въпреки, че докладваните данни все още не са представителни на
национално ниво, отчетената средна стойност на дела на инфекциите с
метицилин-резистентен S. aureusе 12,11% (MKR 6,4-26,4), а при E. coli,
резистентни към трето поколение цефалоспорини – 36,0% (MKR 15,2-63,0).
Широко разпространената лекарствена резистентност на много различни
щамове на N. gonorrhoeae обезсмисля усилията за предотвратяване и
лечение на гонорея. Резистентността на инфекциите към сулфонамиди,
пеницилини, тетрациклини, макролиди, флуорохинолони и цефалоспорини от
първите поколения се развива бързо. Понастоящем единствената възможност
за емпирична монотерапия за гонорея е широкоспектърният инжекционен
цефалоспорин цефтриаксон.
Лекарствена резистентност на Mycobacterium tuberculosis
Устойчивите на антибиотици щамове на Mycobacterium tuberculosis (пръчици
на Кох) застрашават напредъка в борбата срещу глобалната туберкулозна
епидемия.
СЗО изчислява, че през 2018 г. е имало около половин милион нови случая на резистентна на рифампицин туберкулоза (RR-TB) по света; те бяха преобладаващо мултирезистентна туберкулоза (MDR-TB), форма на туберкулоза, характеризираща се с резистентност към двете най-мощни противотуберкулозни лекарства. Въпреки това, само една трета от
приблизително половин милион пациенти, които се разболяха от MDR/RR-TB
през 2018 г., бяха идентифицирани и включени в докладите. В сравнение с
нерезистентната туберкулоза, лечението на MDR-TB изисква по-дълги,
по-малко ефективни и много по-скъпи схеми.
През 2018 г. делът на случаите на MDR-TB/RR-TB се оценява на 3,4% сред
предишни болни пациенти и на 18% сред тези, които вече са на лечение; по
този начин, формирането на резистентност към нови противотуберкулозни
лекарства от последния резерв, предназначени за лечение на резистентни
към лекарства форми на туберкулоза, е изключително опасно явление.
Лекарствена резистентност на вируси
Антивирусната лекарствена резистентност, формирана в резултат на
непрекъсната вирусна репликация при продължителна експозиция на
лекарството и селекцията на резистентни щамове, е нарастваща заплаха за
имунокомпрометирани пациенти. Понастоящем проблемът с резистентността
засяга повечето антивирусни лекарства, включително антиретровирусни
(АРВ).
Образуването на устойчива на лекарства HIV инфекция (DR-HIV) може да
доведе до частична или пълна загуба на ефективност на всички АРВ
лекарства, включително тези, принадлежащи към нови класове. HIVDR
инфекцията може да възникне както при пациенти, които вече са на
антиретровирусна терапия, така и при новоинфектирани с HIV. В повечето
наблюдавани страни в Африка, Азия и Латинска Америка делът на случаите
на HIVDR с резистентност преди лечението към ненуклеозидни инхибитори на
обратната транскриптаза (NNRTI) на етапа преди лечението сред
възрастните на първа линия терапия надхвърля 10%. Разпространението на
резистентност преди лечението сред кърмачетата е тревожно високо. В
Африка на юг от Сахара повече от 50% от новодиагностицираните
ХИВ-инфектирани бебета носят резистентен на NNRTI вирус. Като се имат
предвид тези обстоятелства, последната версия на насоките на СЗО за АРВ
препоръчва използването на новото лекарство долутегравир като лечение от
първа линия на избор при възрастни и деца. Предписването на това
лекарство е особено подходящо за предотвратяване на негативните
последици от резистентност към ННИОТ.
Увеличаването на нивата на резистентност също има значителни
икономически последици, тъй като лекарствата от втора и трета линия са
много по-скъпи от лекарствата от първа линия. Програмата на СЗО за
лекарствена резистентност към ХИВ наблюдава тенденциите в предаването и
резистентността към по-стари и по-нови лекарства за ХИВ в световен
мащаб.
Лекарствена резистентност на маларийни паразити
Появата на устойчиви на лекарства маларийни паразити представлява една
от най-големите заплахи за контрола на маларията, което води до повишена
заболеваемост и смъртност от малария. Препоръчително лечение от първа
линия за неусложнена P. falciparum малария, е комбинирана терапия с
артемизинин (ACT), използвана в повечето ендемични по малария страни.
ACT е комбинация от артемизининов компонент и допълнителен лекарствен
компонент. Като част от проучвания, проведени през 2001–2019 г. в
региони на СЗО, като региона на Западния Тихи океан и региона на
Югоизточна Азия, частична резистентност към артемизинин и резистентност
към редица допълнителни лекарствени компоненти на ACT е потвърдена в
Камбоджа, Лаоската народнодемократична република, Мианмар, Тайланд и
Виетнам. Това усложнява избора на ефективни лекарства и изисква
внимателно наблюдение на процеса на лечение.
В някои страни от региона на Източното Средиземноморие на СЗО
резистентността на P. falciparum към сулфадоксин-пириметамин прави
терапията с артезунат плюс сулфадоксин-пириметамин неефективна и изисква
промяна към друг вариант на ACT.
За страните в Африка наскоро бяха публикувани данни, показващи появата
на мутации, които причиняват частична резистентност на паразита към
артемизинин в Руанда. Към днешна дата тестваните варианти на ACT остават
високоефективни. Въпреки това, продължаващото разпространение на
резистентност към артемизинин и ACT ко-лекарства може да представлява
сериозен проблем за общественото здраве и да застраши критичните печалби
в контрола на маларията.
Лекарствена резистентност на гъбичките
Разпространението на резистентните към лекарства гъбични инфекции се
увеличава, което изостря и без това трудната ситуация с тяхното лечение.
Лечението на много гъбични инфекции преди това е било усложнено от
редица фактори, по-специално от проблема с токсичността, особено при
лечение на пациенти с други съпътстващи инфекции (напр. HIV).
Резистентната към лекарства форма на една от най-честите инвазивни
гъбични инфекции, Candida auris , вече е широко разпространена, с
резистентност към флуконазол, амфотерицин В и вориконазол и нарастваща
резистентност към каспофунгин.
Това води до нови случаи на трудни за лечение гъбични инфекции,
терапевтични неуспехи, продължителни хоспитализации и преминаване към
много по-скъпи схеми на лечение. СЗО провежда цялостен преглед на
гъбичните инфекции в световен мащаб и възнамерява да публикува списък с
приоритетни за общественото здраве патогенни гъби с анализ на
разработването на нови противогъбични лекарства.
Необходимостта от съгласувани действия
SCP е сложен въпрос и изисква съвместен, многосекторен подход.
Концепцията „Едно здраве“ включва обединяване на широк кръг от сектори и
заинтересовани страни, участващи в човешкото здраве, здравето на
сухоземните и водните животни и растенията, производството на храни и
фуражи и проблемите на околната среда, което им позволява да си
взаимодействат и съвместно да разработват и прилагат програми,
стратегии, законодателни мерки и изследвания, насочени към подобряване
на здравето на населението.
Предизвикателството е да се засилят иновациите и инвестициите в области
като оперативни изследвания, изследване и разработване на нови
антимикробни средства, ваксини и диагностика, особено за най-сериозните
грам-отрицателни бактерии, по-специално резистентни на карбапен
ентеробактерии и Acinetobacter baumannii .. Създаването на
Мултипартньорския доверителен фонд за антимикробна резистентност
(AMTMPTF), Глобалното партньорство за изследване и развитие на
антибиотиците, Фонда за действие срещу антимикробна резистентност и
други фондове и инициативи могат значително да намалят недостига на
финансиране в тази област. Няколко правителства, включително Швеция,
Германия, Съединените щати и Обединеното кралство, пилотират модели за
възстановяване на разходите за нови фармацевтични компании. За да се
разработят дългосрочни решения, обхватът на тези инициативи трябва да се
разшири.
Глобален план за действие (GAP) за борба с антимикробната резистентност
Държавите по света са се ангажирали да прилагат рамката, изложена в
Глобалния план за действие (GAP) за борба с AMR [1]приети от Световната
здравна асамблея през 2015 г., както и за разработване и изпълнение на
многосекторни планове за действие на национално ниво. Впоследствие GPA
беше одобрен от ръководните органи на Организацията по прехрана и
земеделие на Обединените нации (FAO) и Световната организация за
здравеопазване на животните (OIE). За да осигурят стабилно подобряване
на ситуацията по света, държавите трябва да осигурят финансиране и да
приложат национални планове за действие в редица сектори. Преди
одобрението на GPA през 2015 г., глобалните усилия за противодействие на
AMR бяха извършени, по-специално чрез Глобалната стратегия на СЗО за
ограничаване на антимикробната резистентност, която беше разработена
през 2001 г. и описва набор от действия, насочени към забавяне на
образуването и разпространението на AMR.
Тристранен съвместен секретариат по антимикробна резистентност
Политическата декларация от Срещата на високо равнище на ООН относно
АМР, приета от държавните ръководители през септември 2016 г. на Общото
събрание на ООН в Ню Йорк, потвърждава критичното значение на широк,
координиран подход, който обединява всички заинтересовани страни,
включително здравето на хората, животните, растенията и околната среда.
Водена от подхода One Health, СЗО работи в тясно сътрудничество с FAO и
OIE за насърчаване на най-добрите практики за намаляване и забавяне на
AMR.
След срещата на високо равнище на ООН за SCP през 2016 г., генералният
секретар на ООН създаде Междуведомствена координационна група (IACG) за
SCP. IAAP обединява партньори от системата на ООН, международни
организации и лица с опит в областта на здравето на хората, животните и
растенията, както и храните и фуражите, търговията, развитието и
околната среда, за да формулират план за противодействие на
устойчивостта на антимикробните средства. През април 2019 г.
Междуведомствената координационна група по AMR представи на Генералния
секретар на ООН своя доклад „Няма време за губене: Защита срещу
резистентни към лекарства инфекции в бъдеще“. Препоръките, направени в
доклада, в момента се изпълняват.
Тристранен съвместен секретариат (FAO, OIE и СЗО) е създаден в рамките
на СЗО, за да улесни участието на широк кръг от заинтересовани страни в
справянето с AMR. Беше решено да се създадат редица ключови структури,
които да ръководят работата, а именно Глобална ръководна група за едно
здраве по AMR, Независим панел за преглед на доказателства за действие
по AMR и Платформа за партньорство с множество заинтересовани страни.
Тези структури са в процес на създаване.
Световна седмица за осведоменост за антимикробните средства
Тази седмица беше известна преди като Световна седмица за информираност
относно антибиотиците. От 2020 г. тя се нарича „Световна седмица за
информираност за антимикробните средства“. Новото име отразява
разширяването на темата на седмицата, тъй като сега се фокусира върху
всички видове антимикробни средства, включително антибиотици,
противогъбични, антипаразитни и антивирусни средства. Световната седмица
се провежда ежегодно от 2015 г. като глобална кампания за повишаване на
осведомеността по проблема с антимикробната резистентност по света и
насърчаване на най-добрите практики за забавяне на появата и
разпространението на резистентни към лекарства инфекции сред широката
общественост, здравните специалисти и политиците. Съгласно решението на
Тристранния изпълнителен комитет, считано от 2020 г Световната седмица
ще се проведе от 18 до 24 ноември. През последните пет години седмицата
се провежда под общото мото „Антибиотици: използвайте внимателно!“ През
2020 г. беше променено на „Антимикробните средства изискват внимателно
боравене“.
Глобална система за наблюдение на антимикробната резистентност (GLASS)
Глобалната система за наблюдение на антимикробната резистентност беше
създадена от СЗО през 2015 г., за да събира непрекъснато пропуски в
данните, необходими за стратегическо планиране на всички нива. GLASS има
за цел систематично да събира данни от наблюдение за резистентни към
лекарства инфекции при хора, информация за антимикробна употреба и
резистентни към лекарства инфекции в хранителните системи и околната
среда. GLASS предоставя стандартизиран подход към събирането, анализа,
интерпретацията и разпространението на данни в държави, територии и
области и позволява мониторинг на състоянието на съществуващите и новите
национални системи за наблюдение, като се фокусира върху качеството и
представителността на събраните данни. В някои региони на СЗО са
създадени мрежи за наблюдение,
Глобално проучване и приоритизиране на AMR
През 2017 г. СЗО разработи списък с приоритетни патогени, за да ръководи
изследванията и разработването на нови антимикробни средства. Той ще
бъде актуализиран през 2022 г. За да оцени напредъка в разработването на
лекарства срещу приоритетни патогени в списъка на СЗО, Организацията
ежегодно анализира антибактериални лекарства, които са на етап
предклинична оценка и клинични изпитвания. Към днешна дата изследванията
и разработките все още не обхващат редица области, по-специално
разработването на лекарства срещу грам-отрицателни
карбапенем-резистентни бактерии.
Глобално партньорство за изследване и развитие на антибиотици (GARDP)
Това съвместно усилие между СЗО и Инициативата за лекарства за
пренебрегвани болести има за цел да стимулира научноизследователската и
развойна дейност чрез публично-частни партньорства. До 2025 г.
Партньорството трябва да разработи и въведе пет нови лекарства, които са
ефективни срещу най-опасните резистентни към лекарства бактерии от
гледна точка на СЗО.
автор: СЗО
редактор: Йорданка Йовчева
Add a Comment