Клиника по Алергология, *Клиника по педиатрия, Александровска болница, Медицински университет – София
МарияСтаевска, БориславаКрушева, Пенка Переновска
След избухването на пандемията от COVID-19, използването на маски за лице като средство за предотвратяване на разпространението на SARS-CoV-2 е препоръчано от Световната здравна организация (СЗО) и Центъра за контрол на заболяванията (CDC). CDC препоръчва носенето на маски винаги, когато социалното дистанциране стане трудно, с цел лична защита, като се има предвид, че асимптоматичните индивиди също могат да предават вируса1. Някои изразяват загриженост, че те могат да повлияят на сърдечно-белодробната система чрез увеличаване на работата на дишането, промяна на белодробния газообмен и увеличаване на диспнеята, особено по време на физическа активност.
Наскоро е публикуван обзор на литературата посветен на ефектите на различни маски за лице и респиратори върху дихателната система по време на физическа активност, използвайки данни от няколко
модела: платнени покрития за лице и хирургически маски, маски N95, индустриални респиратори и приложени дихателни натоварвания
с високо съпротивление или високо мъртво пространство2. Като цяло, наличните данни предполагат, че въпреки че диспнеята може да се увеличи и да промени възприеманото усилие при активност, ефектите върху работата на дишането, кръвните газове и други физиологични параметри, наложени от маските за лице по време на физическа активност, са малки, често твърде малки, за да бъдат
открити, дори по време на много тежки упражнения. Няма налични доказателства в подкрепа на разликите, основани на пола или възрастта, във физиологичните реакции на упражнения, докато се носи маска за лице. Като цяло те изглежда не променят значително физиологията на дишането2. Въпреки това маските за лице имат някои неудобства и ограничения, които трябва да се вземат предвид, особено тези, свързани с усещания за дискомфорт и потенциално увеличение на CO2 в края на издишването3 тъй като увеличават мъртвото пространство. Хората с подлежащи тревожни разстройства или клаустрофобия могат да бъдат особено засегнати от носенето
на маска. Много хора смятат, че са необходими няколко дни, за да се приспособят към маската, а периодът на приспособяване може да бъде по-дълъг, поради повишеното усещане за задух, при пациентите с белодробни заболявания, като астма и хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ). Хипервентилацията се
дефинира с неподходящо увеличаване на минутната вентилация извън метаболитните нужди и може да бъде свързана с няколко соматични симптома, като диспнея, замаяност, болка в гърдите или стягане4.
При хипервентилация хората дишат с мускулите на врата и гръдния кош, а не с диафрагмата. Хипервентилацията може да понижи нивото на CO2 и да намали мозъчната перфузия, което води до тревожност, объркване и потенциална умора. Респираторните последици, свързани с остър епизод на хипервентилация, могат да включват диспнея, недостиг на въздух, усещане за невъзможност за пълно вдишване и/ или усещане за неудовлетворително дишане. Пациентите могат да
се оплакват от „задух“, заявявайки „не мога да вдишам достатъчно въздух или кислород“ или „не мога да напълня дробовете си с въздух“, често с неопределен дискомфорт в гърдите и често с компонент на тревожност5. Често срещаните респираторни състояния, като астма, ХОББ и обструкция на горните дихателни пътища, могат да се проявят със симптоми, характерни и за хипервентилацията, което затруднява диференциалната диагноза.
КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ НА ДЕТЕ С ХИПЕРВЕНТИЛАЦИЯ, ДИАГНОСТИЦИРАНО КАТО БРОНХИАЛНА АСТМА
Amirav & Lavie6 съобщават за 16-годишно момиче насочено към тяхната клиника за астма по време на пандемията от COVID-19 за изследване тъй като не се повлиява от лечението за бронхиална астма. Имала е анамнеза за неврофиброматоза тип 1, както и вродена сколиоза, за която е претърпяла спинален синтез на 14-годишна възраст. Не е имала анамнеза за белодробни болести. Майката на пациентката е съобщила чести епизоди на диспнея с шумно и учестено дишане в затворени пространства и когато детето е било на открито с маска за лице. Не е наблюдавана кашлица или хрипове, нито респираторни симптоми по време на сън. Поради епизодите на диспнея е предположено, че има астма и са и предписани бронходилататори без ефект. Тя е описала трудностите с дишането като невъзможност „да вдишва въздух“ и
е посочила гърлото си като източник на затруднение. Обективно дишането е било нормално и не е имала аускултаторна находка в белите дробове. Малко след поставянето на маска за лице обаче дишането й се е учестило, било е затруднено и шумно с минимални ретростернални ретракции без промяна в кислородната сатурация.
Повтарящата се аускултация е разкрила минимален инспираторен стридор без промяна в гласа. Симптомите са изчезнали, когато маската е свалена. Функционалното изследване на дишането е било в норма и бронходилататорният тест е бил отрицателен. Фракцията на издишан азотен окис също е била в норма както и ренгенографията на гръдния кош. Т.е. при тази пациентка не се е установило белодробно заболяване. Нейната анамнеза за диспнея в затворени пространства обаче е насочила към тревожност и хипервентилация свързана с маската.
Такива състоявие са описани в литературата и са класифирирани като фобия7. Пациентката е била насочена към дихателни упражнения, след които тя е съобщила за известно подобрение на дишането. При проследяване три месеца по-късно родителите са съобщили за пълно отзвучаване на нейните симптоми. Скоро след това авторите са проследили още две деца (12-годишно момиче и 9-годишно момче), които са насочени към тяхната клиника с подобни оплаквания.
Внимателната оценка е помогнала да се изключи астма. Те изтъкват, че проблеми с маската могат да възникнат и при пациенти с известна астма. В този случай, ако лекарите не са внимателни, те могат да предпишат напълно ненужно перорални стероиди. В допълнение, психологическата оценка, както и внимателната клинична оценка
за интраторакални и екстраторакални причини за диспнея могат да помогнат за достигане на точната диагноза. Педиатрите трябва да са наясно с потенциална тревожност и хипервентилация, докато маската се носи, причинявайки симптоми, които имитират често срещани респираторни заболявания, като астма. Успокоението и насърчението, с лесни за правене у дома дихателни упражнения могат да бъдат полезни в тези случаи.
ПРОТЕКТИВНИ МАСКИ: ЕФЕКТИ ПРИ ПАЦИЕНТИ С БРОНХИАЛНА АСТМА ОТ ВСИЧКИ ВЪЗРАСТОВИ ГРУПИ
Maison и сътр.8 провеждат анкетно проучване върху пациенти от клиничната кохорта “Астмата във всички възрасти“ (All Age Asthma Cohort – ALLIANCE) – проспективна, многоцентрова кохорта от деца в предучилищна възраст с повтарящи се хрипове и деца, юноши
и възрастни с астма от няколко сайта на Германския център за белодробни изследвания (DZL) (Мюнхен, Хановер, Гросхандорф, Марбург). Критериите за включване са били най-малко два епизода на хрипове (деца <6 години) или диагноза на астма според указанията на GINA (деца ≥6 години и възрастни). Определени са разпространението и интензивността на симптомите на депресия с помощта на Въпросника за здравето на пациентите-9 (Patient Health Questionnaire-9 – PHQ-9) при деца на възраст над 12 години и възрастни. Категориите на депресията са: никаква (резултат 0-4), лека (резултат 5-9), умерена (резултат 10-14), умерено тежка (резултат 15-19) и тежка (резултат ≥20). Семействата са отговарили на въпросници у дома или по време на едно от редовните посещения в болницата.
РЕЗУЛТАТИ:
Между юни – август 2020 г. в проучването са участвали общо 282 пациенти от кохортата на ALLIANCE. Деветнадесет деца в предучилищна възраст (от които n=15, 78, 9% са от мъжки пол),
n=82 деца в училищна възраст (n=62, 75, 61% от мъжки пол), n=12 юноши (n=6, 50% от мъжки пол) и 168 възрастни (n=73, 43, 5% мъже) са отговорили на въпросника. Към момента на тази анкета само 3, 8% (при деца >6 години) до 12, 3% (при възрастни) са носили FFP2 маски. Процентът на хирургическите маски (35, 4-41, 7%) и маските, направени самостоятелно (100% <6 години, но 50-60% при по-големи деца и възрастни) е сходен между възрастовите групи. Всички възрастови групи са се оплакали от затруднено дишане, свързано с
маската, усещане на миризма, топлина, изпотяване и кожни проблеми, независимо от вида на използваната маска. Въпросникът за измерване наличието на депресия (PHQ-9) показа скор за наличие на леки и умерени до тежки симптоми сред 31% и 14% от възрастните пациенти с астма, респективно. Преди пандемията 8, 9% от включените пациенти са били диагностицирани с депресия, като жените са били по-засегнати 13, 7% (13/95), отколкото мъжете 2, 9% (2/70); (Хи-квадрат=4, 48, р=0, 034). По-висок резултат за депресия (PHQ-9, дихотомизиран: нисък спрямо висок) е свързан със съществуваща диагноза депресия (χ2
1, p<0, 001). Въпреки това, 14% от пациентите, които съобщават за симптоми на депресия по време на пандемията, не са имали анамнеза за депресия. Обратно, само 8% от децата (>12-17 години) и нито един от юношите (17–23 години) не показват умерени до тежки симптоми на депресия. Двадесет процента от възрастните съобщават за влошаване на астмата. Както депресията, така и влошаването на заболяването не са свързани с достъпа до здравни грижи. Използвайки дихотомизирани резултати за депресия (никоя спрямо лека до тежка) и състоянието
на астмата (неконтролирана срещу контролирана), авторите са наблюдавали силна положителна връзка между оценката за депресия и състоянието на астмата (χ12, p=0, 002). Пациентите в юношеска възраст са съобщили предимно стабилна (92%) или подобрена астма
(8%). Интересното е, че почти една трета (32%) от родителите на децата в предучилищна възраст са съобщили за подобрен ход на заболяването от началото на пандемията (фиг. 1). В този период не е докладвана инфекция със SARS-CoV-2 сред астматиците. Разпространението
на астмата сред пациентите със SARS-CoV-2, се различава при деца (<5%)9 и възрастни (5–17, 9%)10. Наблюдавани са големи вариации в разпространението в различните страни и между възрастовите групи сред възрастните.
Дори с относително ниския размер на извадката на това проучване, данните подкрепят констатациите за незначително по-нисък SARS- CoV-2 процент на заразяване сред астматиците в сравнение с общата популация11. Тези резултати като цяло могат да предполагат, че астматиците не са изложени на повишен риск от COVID-19.
Интригуващо наблюдение е високият процент на деца в предучилищна възраст с отчетено подобрение на симптомите (32%, Фиг. 1). При
нито едно от тези деца не е имало влошаване на симптомите. В тази възрастова група, вирусните инфекции, предимно риновирусните, са преобладаващият тригер на заболяването. Докато през летните месеци се наблюдава подобрение на астмата при тези деца, степента на промяна в това проучване впечатлява. Социалното дистанциране,
затварянето на детските градини по време на локдауна със сигурност са допринесли за значително намаляване на излагането на вирусни инфекции. Въпреки това, тъй като няма директно сравнение с данните преди блокирането, проучването не може да определи количествено въздействието на намалената експозиция. По същество пандемията
от COVID-19 може да се счита за естествен експеримент, позволяващ оценка на относителния принос на вирусните инфекции към астмата и заболеваемостта в предучилищна възраст в ранна възраст.
От това може да се направи извода, че пандемията от корона вирус засяга по различен начин астматиците от различните възрастови групи. Докато проблемите свързани с дискомфорт от носенето на маските са висок процент независимо от възрастта на пациентите с астма, въздействието върху психологическото здраве и контрола на астмата са напълно противоположни. Свързаните с корона вируса странични ефекти върху възрастните по отношение на депресия
и прогресия на заболяването са тревожни. Обратно, децата почти не страдат от мерките и понякога дори изпитват подобрение по
отношение на контрола на астмата. Това подобрение може да се свърже със значителното намаляване на излагането на вирусни инфекции.
Дългосрочното проследяване може да ни осигури по-добро разбиране на влиянието на вирусните инфекции върху развитието на астма в ранна детска възраст.
ЕФЕКТИ НА ДИСКОМФОРТ ПРИ НОСЕНЕ НА МАСКИ ПРИ ВЪЗРАСТНИ ПАЦИЕНТИ С АСТМА
Polivka и сътр. провеждат онлайн проучване за употреба на маски при възрастни с астма е върху 501 възрастни с астма предимно от Съединените щати12. Използваната скалата за ефектите на маската (Mask effect scale – MES) е била съставена от елементи, адресиращи проблеми, изпитани при носенето на маска с по-висок общ резултат,
показващ повече проблеми. Описателният анализ на елементите на МES показва, че при носене на маска пациентите изпитват дискомфорт (83, 5%), затопляне на лицето (76, 1%), затруднено дишане (70, 5%), сърбеж в
носа (64, 7%), задух (59, 8%), хрема (52, 9%), дразнене на лицето/обрив
(46, 6%), тревожност (42, 5%), запушване на носа (42, 4%), хрипове
(32, 3%), главоболие (30, 3%), проблеми с концентрацията (29, 8%),
сърбеж в очите (23, 2%), сълзене (22, 1%), сънливост/замаяност (21, 3%)
или лицева болка (20, 9%). Повечето участници (75, 4%) са съобщили, че имат и проблеми с дишането или задух по времето, когато носят маска. Анализът показва, че носенето на маска е свързано с увеличен брой проблеми при тези пациенти с по-висок индекс на телесна маса (BMI) и по-ниско образователно ниво. Тези прояви на дискомфорт са аналогични на проучванията върху популации без бронхиална астма13.
Малък брой пациенти (n=10) са съобщили за подобрение на астмата при носене на маска. Това може да се дължи на намаляване излагането на аероалергени и замърсяването на въздуха. Неотдавнашно проучване сред медицински сестри с алергичен ринит също установява подобрение на симптомите на ринит при използване на маски14. Необходими са изследвания, за да се определят обективно физиологичните въздействия от употребата на маски при пациенти с астма.
Представителите на Групата за респираторна ефективност към Европейското респираторно общество в писмо до редактора на Европейският респираторен журнал (European respiratory Journal)15 апелират правителствата да не прилагат изключения от задължението за носене на маски при пациентите с респираторни болести тъй като проявите на дискомфорт са леки, докато опасността от COVID-19 води до съществени рискове за здравето, потенциално фатални.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Носенето на маски наистина води до дискомфорт, но неговото значение е несравнимо по-малко в сравнение с ползите. Пациентите с прояви на фобия от маски и прояви на хипервентилация изискват отделен подход.
Важно е симптомите на хипервентилация да бъдат разграничени от тези на бронхиалната астма. Педиатрите трябва да предадат посланието, че носенето на маска за лице е изключително важно
когато става въпрос за забавяне на разпространението на COVID-19. В допълнение на предпазването от потенциално фатален COVI-19, маските са от решаващо значение за предотвратяването на вирусни и бактериални инфекции и намаляване на симптомите на алергичен ринит тъй като са в състояние да филтрират както алергени, така и
замърсители16. Това се отнася в най-голяма степен до маските тип FFP2 или N95. Поради това се препоръчва по-широко използване на маски от пациенти с респираторна алергия при наличие на високи нива на алергени, замърсители или микроорганизми в околната среда, дори и след преминаването на пандемията.