Д-р Чавеева, разкажете ни за призванието да бъдеш лекар на още нероден пациент.
Вътреутробният живот е най-вълнуващата част от специалността акушерство и гинекология. Това са пациентите, които ние не може да изследваме чрез познатите на нас лекарите методи, т.е. да се срещнем с пациента, да го докоснем и да го попитаме : как си, боли ли те, имаш ли оплаквания и последователно да го лекуваме с познатите ни метод: приеми това лекарство, ще превържа раната ти или подготви се за операция, тя ще ти помогне……….
Това вълшебство да бъдеш лекар на още неродения живот, на пациент, с който не може да говориш, който не може да докоснеш е предизвикателство за всеки от нас, специалистите по фетална медицина.
Ние се запознаваме с пациенти си още в началото на тяхното развитие, най-често в първи триместър на бременността. Това е първата визита на семейството в кабинета по майчино-фетална медицина.
Феталната морфология е част от скрининга за вродени аномалии на плода, който се прави с помощта на ехографските прегледи по време на бременност. Какво знаем за нея и доколко е важна тя за бременната жена?
Как осъществяваме този толкова важен преглед: първо прецизно и щателно разпитваме всяка бъдеща майка за редица демографски и медицински характеристики, последващо от детайлен ултразвуков преглед на плода (измерване на нухалната транслуценция, оценка на назалната кост, кръвотока преминаващ през трикуспидалната клапа и дуктус венозус) и маточното кръвообращение, т.е. Доплер велосиметрия на артерии утерини и трето вземане на кръв в лабораторията, където се изследват три основни хормона (free ß-hCG, PAPP A, PLGF). На базата на комбинация от всички тези параметри специален софтуеър дава възможност да се определи индивидуален риск за хромозоми заболявания като Даун синдром (тризомия 21), синдромите Едуардс и Патау (тризомия 18 и тризомия 13) и още в същата визита се изчислява и рискът за развитие на прееклампсия.
Какъв е процента на вродени дефекти у новородените?
За да мога да подчертая важните елементи за всяка бременна жена, ще започна, че вродените дефекти на новородените се изчисляват на около 5-6%, това са структурни дефекти на органи/системи или подлежащи сериозни генетични/или хромозомни заболявания.
За щастие в по-голямата част от прегледите ние оценяваме здрави бебета. Това е общата цел на нас лекарите специалисти по майчино-фетална медицина и бременните жени в България.
Кога можем да направим първото посещение при специалист по фетална морфология? Защо е важно това изследване?
Първият преглед при специалист по майчино-фетална медицина е първи триместър на бременността: 11.0—13+6 гестационни седмици. Този прозорец е изключително важен за първият голям преглед, които предстои на семейството. Много често пациентите ни казват: “аз идвам за скрининг или аз идвам за оценка на Даун синдром, или аз идвам за ранна фетална морфология”. Много различни понятия събира в себе си този преглед. Използваният термин от нас специалистите е Pърви триместър комбиниран скрининг тест, както виждате не подчертавам само хромозомни заболявания. Ако скрининг тестът в 11.0—13+6 гестационни седмици е бил припознат като основен скрининг тест за оценка само на Даун синдром в 90-те години на миналия век, то днес на прага на 2021 г. използване този скрининг тест в доста по-широк диапазон, не само за оценка на хромозомни заболявания като Даун синдром, но и за оценка на развиващата се анатомия на плода, оценка на плацентата и нейната функция и оценка на състоянието на майката също така. Понятието първи триместър комбиниран скрининг дава възможност първо да изчислим специфичен риск за хромозомни заболявания, второ да оценим развитието на плода по органи и системи за този ранен срок и трето да определим специфичен риск за всяка майка дали потенциално би развила високо кръвно по време на бременността, т.н. прееклампсия.
Достоверността на изследването за установяване на вродени аномалии, може ли да се приеме за 100%?
Чувствителността на този тест е висока, знаем, че в 90-95% тестът дава достоверна информация, което и го превръща в най-достъпния тест като метод на скрининг. Защо е важно това изследване? Защото Даун синдром е най-честата хромозомна аномалия с честота около 1:500 и е общо възприето търсенето на тази тризомия да е на популационен принцип. Все пак нека да не забравяме, че високото кръвно по време на бременност е също толкова опасно както за майката, така и за плода и честотата да възникне е около 3-5% от всички бременности.
Усилията ни трябва да са насочени да открием бременности със заподозрян проблем и да предложим конкретно поведение. Дали ще предпишем аспирин от 150 мг. за профилактика на прееклампсия или ще предложим допълнителни тестове е специфичен за всеки случай.
Не мога да не спомена, че днес има много неинвазивни скрининг тестове, използвайки метода на изследване на фетална ДНК в майчината кръв, предлагани от различни компании с цел скрининг тест за хромозомни заболявания и не само. Трябва да отбележа обаче, че прилагането на тези тестове би било подходящо да се направи след преглед при специалист по фетална медицина за да може първо бременната жена да получи необходимата за нея и семейството й информация за тези тестове, които вярвам, че са от изключително значение за скрининга за Даун синдром, но също така не мога да не отбележа, че имат своите ограничения в редица аспекти, например при двуплодна бременност или бременност с т.н. феномен на “изчезващият близнак”, където един от близнаците спира своето развитие.Важно е да подчертая, че семействата трябва да получават информация, преглед и консултация и да вземат своето информирано решение за това кой тест е най-подходящ за индивидуалния случай.
Кои са тестовете, които спомагат и допълват феталната морфология?
Тестовете, които ни помагат да докажем, че плодът не страда от заболяване са инвазивните тестове, плацентоцентеза в първи триместър и амниоцентеза след 16 г.с. на бременността. Тези тестове, винаги трябва прецизно да се предлагат на семейството. Извършването им трябва да се осъществява в специализирани лечебни заведение, където има обучени специалисти за провеждането на процедурата по пробовземане, което намалява рисковете от проведена процедура за загуба на бременността до 0.5%.
След първичния преглед по фетална морфология, необходимо ли е провеждането на допълнителни такива? Кои фетални органи имаме възможност да проследим при феталната морфология?
Следващият преглед при специалист по майчино-феталана медицина е прегледът за оценка на анатомията на плода, който се извършва в периода е в 19.0- 23+6 г.с. Този преглед има за цел да изследва подробно всеки орган на нашия малък пациент, т.е. надлежно да се оценят развиващите се: мозък, гръбначен стълб, лице, шия, гръден кош, сърце, коремна стена, гастро-интестинален тракт, уринарният тракт, гениталният тракт, крайниците и скелетът на плода. Не на последно място да се оцени околоплодната течност и плацентата. Оценка на дължината на маточната шийка в този срок ни дава информация за риск от преждевременно раждане, също много важен аспект за развиващата се бременност.
Третият преглед при специалист по майчино-фетална медицина е т.н. късна фетална морфология, преглед възприет да се извършва в трети триместър на бременността около 32-36 г.с.. Този преглед има значение за оценка на състоянието на плода, феталния растеж, околоплодната течност, плацентарната функция, феталните движения и отново оценка на анатомията на плода. Използването на Доплер велосиметрия за измерване на различни фетални и майчини съдове ни дава информация за състоянието на плода, много важно изследване, предвид предстоящото раждане.
Всеки един от тези прегледи има своето значение по време на бременността и провеждането на всеки един от тях е препоръчително, за да може да се осъществи цялостна грижа за малкия ни пациент.
В различни случаи, когато имаме отклонение от нормата се предприемат допълнителни прегледи, за да осигурим достигане до раждане на здраво бебе.
Прегледът трябва ли да се направи от опитен АГ специалист?
Усилията на тесните специалисти по майчино-фетална медицина трябва да са насочени в три направления: прецизност в изследването и поставяне на диагнозата, подкрепа на родителите и достъп на всяка бременна жена до специалист по фетална медицина.
Всички ние сме свидетели на бързо развиващия се технически прогрес, което не може да не докосне и субспециалността майчино-фетална медицина. Възможността да се докоснем до развиващия се живот е чрез използване на ултразвук образ, който се гарантира от машини от висок клас, без които нямаме възможност да видим, това което знаем. Този клон на специалността акушерство и гинекология е специфичен, т.е. фетусът, се превърна в пациент и специалността, която се грижи за тези пациенти е фетална медицина, което дава отговор, че освен основна специалност акушерство и гинекология, трябва допълнителна квалификация и познания в тази област. Специалистите трябва да преминат обучение, не само как да използват оптимално ултразвука като изследване, но и да имат широки познания в това как се развива нормално един плод, да познават усложненията и дефектите в развитието, да дават коректна оценка за състоянието на плода и развиващата се бременност. Не на последно място да могат да обяснят правилно находката на родителите, за да могат заедно да предприемат следващи стъпки в изследване и лечение. Както знаете, по време на бременност може да се извършва и фетална хирургия, ако има открито заболяване налагащо да се предложи такъв вид терапия, като например тежка вродена диафрагмална херния.
За нуждите на майчино-феталната медицина освен лекари специалисти в тази област, много често има нужда от допълнителни консултации и провеждане на допълнителни изследвания. Специалности като генетика, неонатология, детска хирургия, образна диагностика, ендокринология биват неделима част от ежедневната практика за консултация на едно отделение по майчино-фетална медицина.
Вродените аномалии обвързани ли са от възрастта на майката или всичко е генетично обусловено?
Все повече семейства избират да станат родители забавяйки репродуктивните си планове за по-късна възраст, което е свързано с повишен риск от хромозомни заболявания. Но нека да отбележа, че структурните дефекти не се обуславят от майчината възраст, както и вродени генетични заболявания, които се унаследяват в семейството. Когато имаме семейство с повишен риск за хромозомно заболяване или ултразвукова находка за неизолиран структурен дефект, винаги се обсъжда медико-генетична консултация.
Какво ще посъветвате всички бременни жени?
Ще използвам възможността да благодаря на първо място на всяко семейство, всяка българската майка, която е информирана, отговорна и търсеща увереност в прегледите за здравето на своето бебе. Именно чрез тези интервюта достига информация какво ние лекарите смятаме, че е важно за пациентите ни и от друга страна, да поемем предизвикателството да отговорим на техните очаквания. Всяка бременност е ребус, който има много липсващи частици до момента на появата на новия живот. Именно тези частици, трябва да запълваме заедно с бъдещите родителите.
Винаги казвам, че бременността е на двамата родители, но Корона вирус инфекцията днес, в световен мащаб налага нови правила за безопасност в лечебните заведения и медицински центрове, което аз разбирам ощетява семейството от възможността да съпреживее заедно прегледите на своето неродено бебе. Опитваме се да дадем кураж на тези семейства сега и се надяваме скоро пак да ги посрещам заедно в кабинетите си, защото това е нормалното, което аз лично вярвам, че трябва да се случва.
