доц. Александър Кацаров, дм е специалист гастроентеролог в София с над 10 години опит и основни интереси в сферата на диагностичната и терапевтична ендоскопия и ехография. Извършва гастроентерологични прегледи и лечение на заболявания на стомашно-чревния тракт, болести на храносмилателната система, хранопровод, черен дроб, панкреас.
КАКВА Е ФУНКЦИЯТА НА ПАНКРЕАСА ОРГАН?
Задстомашната жлеза (наречена така поради анатомичната й локализация – буквално зад стомаха) или панкреас (гръц- кото й наименование) е изключително интересен орган, кой- то съчетава в себе си както ендокринна, така и екзокринна функция. Ендокринната компонента на жлезата е свързана с продукцията на добре познатите хормони инсулин и глю- кагон, които контролират нивата на кръвната захар, както и соматостатин и панкреатичен полипептид. Ендокринната компонента е представена в само 1% от жлезата. По-малко известната екзокринна функция се обуславя от продукцията на храносмилателни ензими – липаза, протеаза, амилаза и нуклезаза. Екзокринната функция съставя 99% от общата функция на жлезата.
В 50% ОТ СЛУЧАИТЕ РАКЪТ НА ПАНКРЕАСА НЯМА СИМП– ТОМИ. КАК ТОГАВА МОЖЕ ДА БЪДЕ ОТКРИТ НАВРЕМЕ? КОИ СА СИГНАЛИТЕ, ПРИ КОИТО ТРЯБВА ДА СЕ ПОТЪРСИ КОНСУЛТАЦИЯ С ЛЕКАР?
Злокачественото заболяване на панкреаса за съжаление в повечето случаи протича безсимптомно поради анатомична- та локализация на жлезата. Алармиращи симптоми, които биха могли да насочат пациентите за консултация с гастро- енетролог, са немотивирано отслабване на килограми, болка в епигастриалната област, неповлияваща се от прием на ан- тиацидни и обезболяващи медикаменти, безболково пожъл- тяване на кожа и видими лигавици, новопоявил се захарен диабет, мигриращ тромбофлебит.
КАК СЕ ДИАГНОСТИЦИРАТ ТУМОРИ НА ПАНКРЕАСА? ИМА ЛИ НАПРЕДЪК В МЕТОДИТЕ ЗА РАННА ДИАГНОСТИКА? Поради специфичната си локализация и липса на типична симптоматика, ракът на панкреаса в ранен стадий се диаг- ностицира по-скоро случайно. Разработвят се серумни мар- кери, както и такива от панкреасния сок, които могат да спомагат за ранното откриване на заболяването, но все още не са въведени в практиката, тъй като изследваните не са с досатъчно висока чувствителност и специфичност, за да бъдат прилагани на практика. При възникване на някои от гореописаните в предния въпрос симптоми е задължителна консултацията с гастроентеролог.
Профилактично се препоръчва абдоминална ехография и кръвни изседвания един път годишно при всички лица над 50 годишна възраст, особено при наличие на родственик
от първа линия, развил заболяването. От тази гледна точка съветвам всички пациенти, които консултирам, да се про- следяват редовно един път в годината или при новопоявили се оплаквания. По мое мнение отговорността на хората към собственото здраве и профилактиката е ключът към ранна диагностика.
ИМА ЛИ ВРЪЗКА МЕЖДУ ДИАБЕТА, КОЙТО Е ВСЕ ПО-ЧЕС– ТО СРЕЩАНО ЗАБОЛЯВАНЕ, И ДРУГИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ПАНКРЕАСА?
При новопоявил се захарен диабет или при влошаване на гликемичния контрол на фона на вече провеждана терапия, винаги трябва да се мисли в посока злокачествено заболява- не на панкреаса, особено при пациенти с хронично страда- ние на жлезата – хроничен панкреатит. В случаите с ново- появил се захарен диабет е уместно пациентът да се насочи към гастроентеролог, който да назначи съответните кръвни изследвания и да проведе абдоминална ехография. При съм- нение за обем заемащ процес в панкреаса пациентът трябва да се насочи за допълнителни изследвания – КТ или МРТ с контрастно усилване.
НАСКОРО СЕ ПИСА ЗА ВИСОКОЧЕСТОТНА ЕНДОСКОПСКА АБЛАЦИЯ ПОД ЕРХПГ КОНТРОЛ, КОЯТО ПОМАГА ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА ТУМОРИ НА ПАНКРЕАСА. БИХТЕ ЛИ РАЗКА– ЗАЛИ КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА ТАЗИ НОВА ТЕХНОЛОГИЯ И ДОКОЛКО МОЖЕ ДА ПОМОГНЕ?
Високочестотната аблация е изключително интересна нова методика, която се извършва миниинвазивно през стомаха или перкутанно през кожата. Основните проучвания са про- ведени за определен тип на тумори на панкреаса, наречени невроендокринни. Сама по себе си техниката представлява изгаряне на таргетния тумор с високочестотен ток, който се излъчва в тумора посредством игла. Разбира се, тези тумо- ри трябва да отговарят на определни критерии като размер, митотична активност и др.
При основния хистологичен тип тумор, за който говорим днес – аденокарцином (срещащ се в 95% от случаите с ди- агностициран обем заемащ процес в панкреаса), шансът за дългосрочна преживяемост е единствено хирургичната ин- тервенция. Няма проучвания, които да показват превъзход- ство на аблацията при този хистологичен тип по отношение на дългосрочна преживяемост и преживяемост, свободна от рецидив.
КАКВИ СА ПОСЛЕДНИТЕ ЛЕЧЕБНИ ПРОТОКОЛИ ПРИ РАК НА ПАНКРЕАСА И ТЕХНИТЕ ЕТАПИ?
Поради гореописаната характеристика на тумора, заболя- ването се открива в напреднал стадий. Показани за опера- тивна интервенция са само около 20% от пациентите, които дебютират с някои от описаните симптоми. Когато гастро- ентерологът диагностицира пациент с рак на панкреаса, този пациент има два основни пътя – оперативен или па- лиативен. Ако дебютира с пожълтяване на кожата, което е и най-честата причина пациентите да потърсят лекарска помощ, стандартния алгоритъм е: извършване на КТ с кон- траст за преценка на локалната авансиралост, ендоскопско поставяне на стент в жлъчните пътища, спрегнато с биопсия на формацията за установяване на хистологичния тип, кон- султация с хирург – мултидисциплинарен екип е ангажиран в лечението на тези пациенти. Ако на базата на извършените образни и лабораторни изследвания случаят се прецени като подходящ за хирургична интервенция, следва извършване на операция в рамките на 3-4 седмици. Ако туморът на па- циента се прецени като нерезектабилен или гранично резек- табилен, той се изпраща за химиотерапевтичен курс или съ- ответно неоадювантна химиотерапия с оглед намаляване на размера на тумора с последващо рестадиране и преоценка за оперативна интервенция.
Пациентите, който дебютират с метастази в далечни орга- ни, ангажиране на лимфни възли, свободно подвижна теч- ност в коремната кухина (асцит) или локална авансиралност на заболяваенто с обхващане на съдовите структури, кои- то са в непосредствена близост до жлезата, се преценяват като неоперабилни и се насочват за палиативно лечение. В тези случаи се взема биопсичен материал за хистологична верификация на типа тумор и се насочват онкологични към отделения за стартиране на химиотерапевтично лечение по преценка на онколози.
СЪВРЕМЕННИЯТ ТЕРАПЕВТИЧЕН ПРОТОКОЛ ВКЛЮЧВА НЕОАДЮВАНТНА ХИМИОТЕРАПИЯ ЗА ОГРАНИЧАВАНЕ РАСТЕЖА И ПРОГРЕСИЯТА НА ТУМОРА. КАКВО ПРЕДСТА– ВЛЯВА ТАЗИ ТЕРАПИЯ?
Неоадювантната химиотерапия представлява стандартна химиотерапевтична схема, понякога редуциран курс, която се извършва преди оперативната интервенция (от там и наз- ванието НЕО- адювантна). Подходяща е при т. нар. гранич- но резектабилни тумори. Правят се проучвания за оценка на ползата от тази терапия, като при голяма част от тях се до- казват удължена преживяемост и липса на локален рецидив при пациентите с извършена неоадювантна химиотерапия и след това оперативна интервенция.
КАКВО СТАВА С ОНЕЗИ ТУМОРИ, ЗА КОИТО КОМПЮТЪР– НАТА ТОМОГРАФИЯ И ЯДРЕНО-МАГНИТНИЯТ РЕЗОНАНС ПОКАЗВАТ, ЧЕ НЕ ОТГОВАРЯТ НА НЕОАДЮВАНТНА ХИМИ– ОТЕРАПИЯ ИЛИ РАЗМЕРЪТ И ФОРМАТА НА ТУМОРА НЕ СЕ ПРОМЕНЯТ?
Туморите, които не отговарят на химиотерапевитичния ре- жим обикновено прогресират, което се изразява в увелича- ване на размера и метастазиране. Ако това се установи на контролния КТ с контраст след провеждане на курса нео- адювантна химиотерапия, пациентът се определя като не- подходящ за извършване на оперативна интервенция и се насочва за палиативно лечение.
КАКВА Е РОЛЯТА НА РОБОТИЗИРАНАТА ХИРУРГИЯ ПРИ ТУМОРИ НА ПАНКРЕАСА?
Роботизираната хирургия навлезе силно в България и вече множество центрове в различни градове разполагат с тази апаратура. Тя позволява изключително прецизини движе- ния на хирурга, като риска за развитие на усложения по време на оперативната интервенция е сведен до минимум. Недостатък на техниката е дългата обучителна крива особе- но при операциите на панкреаса, които са считани за едни от най-сложните в съвременната хирургия.
ПРОГНОЗНО ЛЕЧИМ ЛИ Е РАКЪТ НА ПАНКРЕАСА?
Винаги трябва да се подхожда оптимистично към този въ- прос, въпреки сериозността на заболяването и лошата про- гнозирана преживяемост в литературата. Сухата статистика показва, че очакваната петгодишна преживяемост при опе- рирани пациенти е около 30% по данни от различни центрове.
ДА ПОГОВОРИМ И ЗА ДРУГИТЕ ВЪЗМОЖНИ СЪСТОЯНИЯ НА ПАНКРЕАСА – ОСТЪР ПАНКРЕАТИТ, ХРОНИЧЕН ПАК– РЕАТИТ И ПАНКРЕАТИЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ. КАКВИ СА СИМПТОМИТЕ НА ТЕЗИ ЗАБОЛЯВАНИЯ И ОТ КАКВО СЕ ПРИЧИНЯВАТ?
Различните заболявания на панкреаса са много широка тема, при която надали ще можем да докоснем и една стотна в рамките на нашия разговор. Все пак с няколко изречения – острият панкреатит най-често се предизвиква от жлъчно ка- менна болест или камъни в жлъчката, както са по-известни сред населението, както и от значителна алкохолна консума- ция. Острият панкреатит е изключително опасно състояние, което може да има непредвидим ход – от пълно излекуване до тежко протичане с развитие на некрози и полиорганна недостатъчност, водеща до смърт. При евентуално възста- новяване при тежко протичащите случаи, може да се раз- вие хронично увреждане на жлезата и т.нар. хроничен пан
креатит. Други чести причини за развитието на хроничен панкреатит са злоупотребата с алкохол и тютюнопушенето. Веднъж възникнало, заболяването няма лечение, по-скоро се лекуват свързаните с него симптоми и възникналите услож- нения като панкреасна екзокиранна недостатъчност, изра- зяваща се в изчерпване на екзокринната функция на жлеза- та с намалено отделяне на храносмилателните ензими, което води до недостатъчно добро храносмилане и неусвояване на хранителните вещества, ендокринната недостатъчност от своя страна се изявява с намалена продукция на инсулин и развитие на захарен диабет. Диабетът, които се развива в резултат от панкреасна недостатъчност, е отделен вид – за- харен диабет тип 3с. Разрушаването на фунционалния па- ренхим на жлезата в резултат от хроничното възпаление е причината за развитие на панкреасна недостатъчност. Ето защо, както няколко пъти вече споменах, от изключително значение е профилактиката на населението, а именно – един път годишно извършване на абдоминална ехография, която може да установи конкременти в жлъчния мехур и да пре- дотврати цялата каскада – от развитие на остър панкреатит до хронифициране на процеса с развитие на панкреасна не- достатъчност и инвалидизиране на пациента. Също така ка- чествената гастроентерологична консултация винаги тряб- ва да включва препоръки за здравословен начин на живот, прекратяване на алкохолната злоупотреба и тютюнопушене- то. В края на деня добрият лекар лекува причината, а не вече възникналото заболяване.
ВЪЗМОЖНО ЛИ Е НЕТРЕТИРАНИ ОСТЪР ПАНКРЕАТИТ, ХРОНИЧЕН ПАНКРЕАТИТ И ПАНКРЕАТИЧНА НЕДОСТАТЪЧ– НОСТ ДА ДОВЕДАТ ДО РАКОВО ЗАБОЛЯВАНЕ НА ПАНКРЕ– АСА?
Острият панкреатит не може да доведе пряко до възникване на злокачествено заболяване на панкреаса. По-скоро теж- ките форми с некрози водят до унищожаване на функцио- налния паренхим на жлезата и хронифициране на процеса. Възникналият поради една или друга причина хроничен панкреатит е рисков фактор за развитие на рак на панкреа- са. При тези пациенти проследяването и контрола на заболя- ването трябва да бъдат изключително стриктни.
НА КАКВО СЕ ДЪЛЖАТ СПАДАНЕТО НА ВЪЗРАСТОВАТА ГРАНИЦА НА ЗАБОЛЕЛИТЕ И НАРАСТВАЩАТА ЧЕСТОТА НА РАКА НА ПАНКРЕАСА?
За съжаление не е ясна причината за развитие на заболя- ването. Въпреки че липсват ясно определени конкретни причини, при проучванията се изследват генетични фак- тори, вредни фактори в околната среда, начин на живот. Тютюнопушенето, алкохолната злоупотреба, заседналия на- чин на живот без физическа активност, наднорменото тегло, приемът на вредни храни със сигурност допринасят за пови- шаване на риска за развитие на заболяването.
ИМА ЛИ ВЪЗМОЖНОСТИ ЗА ПРЕВЕНЦИЯ И ПРОФИЛАКТИ- КА НА РАК НА ПАНКРЕАСА И КАКВИ СА ТЕ?
През последните години се работи много в тази насока, но до ден днешен качествен алгоритъм за профилактика и пре- венция на заболяването не е измислен. По мое мнение като специалист гастроентеролог от изключително значение е са- мосъзнанието на пациента, отношението му към собствено- то здраве и начина на живот, който води. Винаги съветвам своите пациенти да бъдат активни, да спортуват, да живе- ят здравословно и до колкото се може да не прекаляват с вредните навици. Задължително е един път годишно след навършване на 50 години да се провежда профилактичен преглед при гастроентеролог, кръвни изследвания и извърш- ване на абдоминална ехография. Според моето виждане това е максимумът, който може да се направи за профилактика на заболяването на този етап в комбинация със здравословен начин на живот, в бъдеще предстои да се разработват маркери за ранна диагностика.