Благодарение на нея, пациентите може да са сигурни, че ракът им ще се превърне в нещо като хронично заболяване, казва председателят на Българското научно дружество по имуноонкология.
Доц. д-р Арабаджиев е началник на отделение по медицинска онкология в „Аджибадем Сити клиник“ и председател на Българското научно дружество по имуноонкология. Хоноруван асистенткъм катедра „Пропедевтика на вътрешни болести“, факултет „Медицина“ в СУ „ Св. Климент Охридски“. Автор и съавтор на повече от 50 публикации в национални и международни специализирани научни списания, участвал е в издаването на ръководства, учебни книги, монографии и учебници в областта на лечение на рак. Автор на две монографии – „Имунотерапия и лечение на рак на гърдата“ и „Лекарствена токсичност от имунотерапия при лечението на онкологичните заболявания“. Доц. Арабаджиев е и член на редакционни бордове на международни и национални реферирани и индексирани научни издания. Главен изследовател и подизследовател в международни многоцентрови клинични изпитвания.
ДОЦ. АРАБАДЖИЕВ, КОИ СА ВОДЕЩИТЕ ОНКОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ У НАС И КЪДЕ СЕ НАМИРАМЕ НА ЕВРОПЕЙ- СКАТА КАРТА?
Истината е, че ситуацията със заболяваемостта у нас не е по-различна от тази в болшинството от европейските дър- жави. В никакъв случай не сме на челните места по забо- леваемост, нито на най-челните по смъртност. При жените водещ е карциномът на гърдата. При мъжете карциномът на простатата и карциномът на белите дробове през годините непрекъснато си делят първо място. И, разбира се, колоре- кталният карцином, който и за двата пола е сред челните позиции по отношение на заболеваемостта. По отношение на смъртността карциномът на белите дробове е с най-висо- ка смъртност, независимо от огромния напредък, който тази туморна локализация придоби през последните 2 десетиле- тия – там имаме много нови лекарствени и други методи за лечение. Смъртността от рак на гърдата и простатен карци- ном определено бележи леко намаление или поне не увели- чаване. Същото е по отношение на карцинома на кожата, малигнения меланом. И при двата пола от 2007 г. насам има ясна тенденция за намаляване на смъртността заради нови- те лекарства за това заболяване.
ВИЕ СТЕ ВОДЕЩ СПЕЦИАЛИСТ ПО ИМУНООНКОЛОГИЯ. КАКВО ТОЧНО ПРЕДСТАВЛЯВА ТАЗИ ОБЛАСТ?
Имуноонкологията е малка областна лекарственото лечение на злокачествените солидни тумори, която се оформи като подспециалност през последното десетилетие.
Базирана е на откритието за възможността туморните клетки да заглушават имунния отговори, който организмът създава срещу злосторници като раковите клетки. Ако ми позволи- те метафората, раковите клетки са много хитри същества – свързвайки се с Т-лимфоцитите, които са клетките на имун- ната система, те заглушават и се скриват от действието на тези клетки. Благодарение на това имунната система не може да разруши първоначално малкото на брой туморни клетки и те започват да се разрастват и да се разпространяват из тялото. Алисън и Ходжу са двамата учени имонолози, които през 2018 г. получиха Нобелова награда за откритието нат. нар. PDL1 – PD1 механизъм, според който върху туморните клетки се появава един лиганд, наречен PDL (programmed death ligand), който се свързва със своя рецептор PD1 върху туморната клетка и по този начин не позволява на имун- ната система да унищожи самата туморна клетка. Разбира се този механизъм беше известен доста преди 2018 г. и е в основата на съвременната имунотерапия. Но имуноонколо- гията не е само имунотерапията с т.нар. имунни чек поинт инхибитори (чекпоинт е именно този път между PDL1 и PD1 свързването). Има много други имунни пътища, които въз- препятстват стабилен имунен отговор иунищожаване на ту- морните клетки от имунната система. Имуноонкологията ще промени изобщопредставите ни за лечение на рака и вече го прави. При леченето с имунни чек пойнт инхибитори няма тези странични ефекти, които ги има при химиотерапията. Няма го този ефект на унищожаване на здравите клетки от химиотерапията, няма я тази специфична реакция, която пациентите на химиотерапия имат, като уморяемост и т.н. Поради това, освен удължената преживяемост, пациентите понасят добре и имунното лечение.
ИМУНОТЕРАПИЯТА ЛИ Е НАЙ-НОВИЯТ МЕТОД ЗА БОЛНИ- ТЕ ОТ РАК? ТОВА ЛИ Е ТЯХНОТО СПАСЕНИЕ В МОМЕНТА? Това е най-новият метод. Спасение е силна дума, не искам читателите ви да остават с неправилното впечатление, че ракът е победен с имунотерапията. Но да цитирам малко фактология: Ако пациентите с малигнен меланом, например, се лекуваха през 70-те г. с химиотерапия и имаха обща пре- живяемост между 6 и 8 месеца, в момента тези от тях, които се лекуват с имунотерапия, имат обща преживяемост между 5 и 7 г.
Т.е. благодарение на имунотерапията и ангжирането на собствените имунни възможности, пациентите могат да бъдат сигурни, че техният рак ще се превърве в нещо като хронично заболяване. Дай Боже след време наистина хори- зонтът да бъде не няколко години, а няколко десетки годи- ни, както е към момента при диабет, ХИВ и други хронични страдания.
ПРИ КОИ РАКОВИ ЛОКАЛИЗАЦИИ ИМУНОТЕРАПИЯТА ИМА НАЙ-ДОБЪР УСПЕХ В МОМЕНТА?
Всичко започна с въпросния малигнен меланом, поради причината, че генетиката на тези туморни клетки е силно обогатена с мутации, а мутациите са тези, към които имуно- терапията действа в момента най-силно. Това са най-чувст- вителните ракови клетки. Имуногенността на туморните клетки на меланома е най-висока, т.е. тези клетки най-много дразнят имунната система. Но когато тя е заглушена от този фактор, за който стана дума преди малко, тя не може да ре- агира имунния отговор.Затова и там бяха най-големите ус- пехи и първата туморна локализация, при която прилагахме имунната терапия. След това дойде ракът на белия дроб, при който в момента наистина се променя изобщо терапевтична- та оценка на тези пациенти, дори и в по-напредналите ста- дии. Разбира се, и карциномът на пикочния мехур, а вече и карциномът на назофаринкса, карциномите на глава и шия. Отскоро имаме имунотерапия, която напълно се реимбурси- ра в България за плоскоклетъчния карцином на хранопро- вода, за аденокарцинома на гастроезафигиалната връзка. Имаме имунотерапия и за още няколко туморни локализа- ции – карцинома на панкреаса, енднометриалния и церви- калния карцином, за които все още чакаме реимбурсация за съответните терапии. Очакваме след 2-3 г. при почти всички туморни локализации имунотерапията – самостоятелно или в комбинация – да се наложи.
СПОРЕД СВЕТОВНИЯ ЖЕНСКИ КЛУБ БЪЛГАРИЯ, И В ЧАСТ- НОСТ СОФИЯ, СЕ НАМИРАТ НА ЕДНО ОТ ЧЕЛНИТЕ МЕСТА ПО КЪСНО ОТКРИТ РАК НА ГЪРДАТА. ТЕ ТВЪРДЯТ, ЧЕ САМО ПРИ 15.4% ОТ СЛУЧАИТЕ ЗАБОЛЯВАНЕТО Е ОТКРИ- ТО В ПЪРВА ФАЗА. КАКВИ СА ПРИЧИНИТЕ ЗА ТОВА?
Това е тъжна статистика, не съм запознат с нея, но има веро- ятност да е напълно вярна. Причината е в липсата на адек- ватна скринингова и профилактична програма за карцино- ма на гърдата.
На второ място – вие подчертахте, че става дума за София предимно – начинът на живот в този град. В София хората са изключително забързани в ежедневието, до известна сте- пен не обръщат внимание на ранните симптоми. Фактор е и интернет, където може да намерите информация, че една бучка на гърдата не трябва да бъде пипана, подлагана на диагностика, защото може да се разрасне, че вероятно от себе си ще изчезне, ще се самоизлекува и т.н. Т.е. говорим за една комбинация от динамиката на живота, интелектуалния статус на голяма част от населението, както и липсата на доверие в медицинските специалисти. Този процент драс- тично ще се промени, ако се въведе адекватна скринингова програма и много ясна политика за профилактика за карци- нома на гърдата.
КАКВА Е ЗАДЪЛЖИТЕЛНАТА ПРОФИЛАКТИЧНА ГРИЖА, КОЯТО ЕДНА ЖЕНА ТРЯБВА ДА СПАЗВА?
Всички пациенти трябва да провеждат ежегодно профи- лактични прегледи. При жените тези прегледи задължител- но трябва да включват гинекологичен преглед и преглед на гърдите.
До 40-годишна възраст не е добре жените да провеж- дат мамографски прегледи, ако няма диагностицирано някакво туморно образование в гърдата. Препоръчват се ехографски прегледи и, ако при тях вече се устано- ви някаква туморна формация, тогава да се направи мамография или ядрено-магнитен резонас.
Аз лично бих препоръчал жените, които имат фамилна анам- неза, да започнат тези профилактични прегледи около 30-го- дишната си възраст. Трябва да отворим една малка скоба – въпреки че статистически все още не може да бъде дока- зано, жените, които са провеждали многократни опити за ин витро забременяване, които са били подложени на тежко хормонално стимулиране или на дългогодишна употреба на хормонални препарати, особено тези, които перименопазу- ално са приемали такива препарати, са с по-висок риск и би трябвало по-често и по-насочено да се проследяват за карци- ном на гърда, както и за карцином на яйчниците.
НАПОСЛЕДЪК СЕ ЗАГОВОРИ ЗА РАЗРАБОТВАНЕ НА ВАК- СИНА СРЕЩУ РАК НА ГЪРДАТА. ОЧАКВА ЛИ СЕ ТЯ ДА Е НАЛИЧНА В ОБОЗРИМО БЪДЕЩЕ?
Ако ми позволите, да върна малко разговора към COVID-19, въпреки че темата вече не е модерна. Незнам колко ви е из- вестно, но една от ваксините за COVID-19 е разработвана и проучвана и като противоракова ваксина именно при кар
циномите на гърда. Така че хората, които са се ваксинира- ли срещу COVID-19 сега, може би ще имат някакъв траен имунитет и срещу онкологични заболявания. И тук леко за- тваряме шеговития тон. Но, да, наистина, благодарение на установените ползи по отношение на имунотерапията, която намира място и при карцинома на гърда, се работи и в тази посока – да бъдат открити ваксини, които всъщност да съз- дават специфичен имунитет, насочен към определени части на туморните клетки на рака на гърдата. В момента няма регистрирана такава ваксина, има само клинични изпитва- ния в средно напреднали фази, предимно в първа и втора от общо 3-те предклинични фази. Четвъртата фаза е следмар- кетинговата оторизация.
Ако такива ваксини бъдат въведени, това ще промени тотал- но пейзажа на онкологичните заболявания. Вярвам, че ние с вас ще бъдем съвременници на противотуморните ваксини. За съжаление, около COVID-19 видяхме, че българите резис- тират към новостите, нямат доверие, след това обвиняват някой друг за случилото се. Надявам се с противотуморните ваксини нещата да бъдат малко по-различни.
Не само за рака на гърдата, а и за рака на белите дробове има изпитвания на ваксини. Трябва да кажем, че вече има ваксини, които осъществяват профилактика на карцинома на маточната шийка. Това са анти-HPV ваксините, които всяко момче и момиче в ранните си години, преди започва- не на полов живот, трябва да си постави. Това ще изкорени карцинома на шийката на матката и карцинома на пениса, които са изключително вирус базирани карциноми.
ДО КОЛКО ГЕНЕТИЧНИТЕ ИЗСЛЕДВАНИЯ МОГАТ ДА ПО- МОГНАТ В ОНКОПРОФИЛАКТИКАТА?
Ракът е генетично заболяване. Генетиката е от изключител- но значение за която и да е локализация на рака, независи- мо дали той е придобит в резултат на влияние на външната среда върху генетиката на нормалните клетки или е наслед- ствен поради наличие на унаследяващ се генетичен дефект. Разбира се, някои от туморните локализации, като карци- номите на яйчниците, на гърдата, на щитовидната жлеза, са по генетично обусловени. BRCA мутацията, например,8 предполага развитие на карцином на яйчниците и карцином на гърдата. Колоректалният карцином също има генетична предиспозиция. В този смисъл изясняването на човешката генетика е много важно, защото привидно здрави хора може да имат генетика, която да предполага развитието на рак на някакъв етап. От друга страна, при вече диагностициран рак, генетичните тестове помагат да се направи генетично- то профилиране на туморната клетка и да се намерят точно тези характеристики, които да определят персонализирания подход в лечението. В момента медицинските оноколози из- следваме стандартно на дневна база 7 или 8 генетични мута- ции при различните видове туморни локализации, а в някои случаи препоръчваме на пациентите да направят по-широк панел от генетично тествуване, където се изследват над 400 гена. Респективнотно, ако се появи мутация в някои от из- следваните гени, които са онкогенни, свързани с различни заболявания, тогава променяме лечебната си тактика или предлагаме включително и лекарства, които към момента имат регистрация за друг вид рак. Защото се очакват ползи и при този, който има същата генетична мутация.
Нерядко има пациенти, които имат мутация в BRCA, която касае карцином на яйчник или гърда, а те са примерно с рак на стомаха.
При тях се очаква полза от лекарствата, насочени срещу тази мутация, въпреки че те не са разрешени за такава упо- треба. Става дума за т.нар. off label употреба, която много се коментира в момента в контекста на персонализираната медицина. Най-общо казано,в момента науката онкология преминава от процеса на свързани с локализацията лечения (ракът на яйчника се лекува с едно лекарство, а пък ракът на белия дроб -с друго) към туморагностичното лечение – не- зависимо къде се намира туморът, ако той има дадена кон- стелация от мутации или други характеристики, трябва да получи съответното лекарство.
Т.Е. ВИЕ АТАКУВАТЕ ТАРГЕТНО?
Точно така, атакуваме самия тумор и туморната клетка с нейните специфики, а не се съобразяваме къде е възникнал самия рак. Лекарствата за карцином на гърдата работят при карцинома на белия дроб, ако той има съответните генетич- ни характеристики, наподобявящи туморните клетки на рак на гърдата.
КАКВИ СЪВЕТИ БИХТЕ ДАЛИ НА НАШИТЕ ЧИТАТЕЛИ?
На първо място всеки един човек трябва много добре да опознае тялото си, за да може първи да разбере промяната в него. Всяко нещо, което ви притеснява, всяко усещане, кое- то е различно от обичайното в ежедневието, трябва да бъде консултирано с лекар.
Второ – задължително, ако има съмнение, че нещо се случ- ва в тялото, трябва да се търси лекарска помощ. Идеалният вариант е личният лекар да мисли в посока онкологични за- болявания и да може да насочи към съответния специалист. При по-лошия вариант, ако нещо се позабави в диагности- ката на първично ниво, пациентът сам да намери пътя към специалиста. Медицинският онколог е човекът, който дири- жира процеса по диагностика и, вече след диагностиката, самото терапевтично поведение. Пациентите задължително трябва да имат доверие на своя лекар, защото има публи- кации и статистически доказани резултати, че пациентите, които имат доверие на своите лекари и спазват стриктно ле- карските препоръки и лечения, имат по-добър ефект от про- веденото лечение. Това е категорично.
И на последно място – пациентът трябва да прави опит да се лекува близо до мястото, където живее, за да има комфорта на дома си, на близките си. Подкре- пата на семейството е половината
от лечението на онкопациента.