д-р Васил Василев завършва медицина в Софийски университет „Свети Климент Охридски“ и специализира Образна диагностика в МБАЛ “Света София”.
КАКВИ СА НАЙ-НОВИТЕ МЕТОДИ В ОБРАЗНА ДИАГНОСТИКА НА ЗАБОЛЯВАНИЯ И КАКВИ СА ТЕХНИТЕ ПРЕДИМСТВА?
Последния тголям скок в образната диагностика е от преди малко повече от 50 години със създаването на компютърния томограф и малко след това магнитния резонанс. От тогава се наблюдава едно непрестанно усъвършенстване на тези две модалности на образната диагностика, което продължава и до днес. Иновациите и подобренията на двата вида апаратура са както хардуерни, така и софтуерни. За предимствата на двете модалности може да се каже много, погледнато от аспекта на всяка една клинична специалност, но основното е изобразяването на „невидимите“ преди това тъкани и структури, и тяхното оценяване. Например след въвеждане на рентгенографията в медицината, всички са били изумени, че не могат да видят мозъка на рентгенова снимка, а виждат само костите на черепа и сенки на меките тъкани на лицето. Иновации, разбира се, има и при рентгеновото
и ехографското изследване, като тези модалности стават все по-чувствителни за широк спектър от болестни промени.
КОИ ИЗСЛЕДВАНИЯ СЕ ПРЕПОРЪЧВАТ ЗА РАЗЛИЧНИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ И КАКВИ СА КРИТЕРИИТЕ ЗА ИЗБОР НА НАЙ-ПОДХОДЯЩИЯ МЕТОД ЗА ДИАГНОСТИКА?
Няма универсален метод за диагностика на различните заболявания и много често се налага комбинация от методи на образната диагностика за прецизиране на даден патологичен процес. Лекуващият лекар, запознат конкретно с конкретния случай на всеки пациент, може да го насочи за подходящото за изследване, като то може да е различно от това на
друг пациент със същите или подобни оплаквания. От друга страна лекарят образен диагностик преценява детайлите как да се проведе изследването, обработва и анализира образите и може да дава насоки за допълнителни изследвания или консултации.
Тук говорим за т.нар. индивидуализирана медицина, която е основен стремеж в съвремието. Имат значение миналите и придружаващите заболявания на даден пациент, както и резултатите от физикалните изследвания и клиничния преглед.
КАКВИ СА ПОСЛЕДНИТЕ ТЕНДЕНЦИИ В ОБРАЗНАТА ДИАГНОСТИКА НА ОНКОЛОГИЧНИ
ЗАБОЛЯВАНИЯ?
Онкологичните заболявания са немалка част от нашата работа. Тяхната превенция, диагностика, стадиране, проследяване по време на лечение и след приключването му, са обект на образната диагностика и от нея зависи в голяма степен начинът на
лечение при онкоболните пациенти. Част от ново въведенията конкретно при онкологичните заболявания са предимно софтуерни и са в помощ при разчитането на образите, измерването на размери и обеми с точност, съставянето на графика на проме-
ните, които „търпи“ заболяването в хода на лечението. От друга страна в онкорентгенологията на световно ниво непрекъснато се работи за подобряване
на стандартите за проследяване и стадиране с цел възможно най-оптимизиран и индивидуален подход към всеки пациент.
КАКВИ СА РИСКОВЕТЕ ПРИ ИЗЛАГАНЕТО НА РЕНТГЕНОВИ ЛЪЧИ В ОБРАЗНАТА ДИАГНОСТИКА
С МАГНИТНО РЕЗОНАНСНА И КОМПЮТЪРНА ТОМОГРАФИЯ?
Важно уточнение тук е, че при магнитно резонансната образна диагностика няма никакво рентгеново облъчване, тъй като методът се основава на физичното явление ядрено-магнитен резонанс. С други думи, отчитат се настъпващите промени на атомите
в човешкото тяло при тяхното взаимодействие със силно магнитно поле и радиовълни.
При магнитно – резонансната томография недостатъците са относителни и най-общо се изразяват в по-голямото техническо време за изпълнение на изследването, клаустрофобични пристъпи от страна на някои пациенти, както и извършване на изследване при наложени метални протези, стентове и пейсмейкъри, въпреки че съвременните материали, от които се изработват последно споменатите позво-
ляват такъв вид изследване.
Компютърната томография е вид рентгеново изследване, което използва рентгенови лъчи за получаване на множество рентгенови образи, които се обработват от компютър и се кодират пространствено, за получаване на образ в трите основни равнини.
В ежедневието си всеки един от нас е изложен на т.нар. „фонова радиация“ от околната среда и много фактори съдействат за увеличаването й. Например, един трансатлантически полет е равен на около 2,5 рентгенови снимки на бял дроб. Действието на йонизиращите лъчи звучи плашещо на теория – вероятност за развитие на злокачествено заболяване,
генетични нарушения, кожна увреда, катаракта, инфертилитет, но дозите необходими за тях са много по-големи от тези, с които работим в образната диагностика. Дозата на един скенер на лумабални прешлени например е около 1,4 mSv, което е 1000 пъти по-ниска от необходимата за развитие на остра лъчева болест. Съвременната апаратура и протоколи
на работа в радиологията се стремят към минимална доза облъчване, с която да извлечем максимална информация от изследването. Разбира се, преценява се отношението полза/риск за всяко изследване с лъчево натоварване, така че да се избегнат нежелани ефекти. Все повече иновации в постпроцесинга, включително изкуствения интелект вграден в
най-новите апарати, предоставят възможността за по-добри образи с по-малка доза облъчване. Друг момент при компютърната томография е нуждата от използване на контрастна материя. Ние разчитаме на инжектираната в съдовата система контрастна материя да повиши контраста между различните тъкани и да покаже динамиката на кон-
трастиране (изпълване с кръв) при даден патологичен процес. Понякога обаче тя предизвиква алергични реакции, които в редки случаи могат да бъдат и животозастрашаващи. Необходимо е пациенти с известни алергии, особено към йод, да информират лекуващия лекар преди провеждането на изследването. В повечето случаи предварителна подготовка, понякога под контрола на алерголог, успяват да преодолеят тази пречка, което е особено важно при тежко болни и онкологични пациенти.
ИМА ЛИ ВАЖНИ ПАРАМЕТРИ, КОИТО ЛЕКАРЯТ ТРЯБВА ДА ВЗЕМЕ ПРЕДВИД ПРИ
ИНТЕРПРЕТАЦИЯТА НА ОБРАЗНИТЕ РЕЗУЛТАТИ?
Важно при интерпретацията на образните изследвания е да имаме клинична информация за настоящи оплаквания и минали заболявания на конкретния пациент от колегите клиницисти – с каква цел е назначено съответното образно изследване и каква информация очакват да получат те от него. Информацията може да бъде минимална (например – коремна болка вдясно), но да е достатъчна за насочването ни в определена посока и съответно скъсяването на времето за диагностика.
ВЪЗМОЖНО ЛИ Е РАЗЛИЧНИ ЛЕКАРИ ДА ИМАТ РАЗЛИЧНИ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПРИ ЕДИН И СЪЩ
ОБРАЗЕН РЕЗУЛТАТ? НА КАКВО СЕ ДЪЛЖИ ТОВА?
Разлики между мненията и подхода на различни лекари са възможни и чести във всички специалности, включително спорове се водят и в научните среди. По тази причина се провеждат непрекъснати симпозиуми и конгреси с цел споделяне на опит и достигане на консенсус за критериите за различните диагнози и стандартизация на езика, на кой-
то говорим. Ползването на международни системи – например BIRADS за класификация на находките при изследване на млечни жлези, спомагат за преодоляване на такива различия. Добрата комуникация с клинициста и пациента също е от решаващо значение – една и съща находка би могла да има различно обяснение в различен клиничен контекст.
Стремим се да избягваме и хипердиагностиката, но понякога допълнителни изследвания и консултации биват назначавани, за да не бъде пропусната патология, неясна находка с по-сериозна прогноза.
За добрия резултат от работата на рентгенолога се изисква време, внимание и търпение, които от своя страна зависят от добрата екипна работа вътре в отделението и между специалистите, както и организираният режим на труд и почивка.
ПРАВИ ЛИ СА НЯКОИ ПАЦИЕНТИ ДА СЕ ПРИТЕСНЯВАТ ОТ ОБЛЪЧВАНЕ/РАДИАЦИЯ И ПОРАДИ ТОВА ДА ИЗБЯГВАТ ОБРАЗНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ? КОЛКО ЧЕСТО СЕ ПРЕПОРЪЧВАТ И КАКВИ СА ЛИМИТИТЕ ПРИ РАЗЛИЧНИТЕ ИЗСЛЕДВАНИЯ?
В днешно време дори „облъчващите“ модалности, са безопасни. За категорични лимити не може да се говори със сигурност. Важна е преценката на ситуацията и ползата от изследването, спрямо неговия риск. По клинични показания е допустимо и честото изследване с облъчващи модалности. От друга страна, особен случай са профи-
лактичните изследвания и изследванията на пациентите без симптоми – в тези си-
туации е препоръчително да се използват необлъчващи модалности, а при използване на йонизиращо лъчение – единствено след информираното съгласие на изследвания /настойника му.
В КОИ СЛУЧАИ ПАЦИЕНТ СЕ НАСОЧВА КЪМ ПОЗИТРОННА ЕМИСИОННА ТОМОГРАФИЯ PET/CT
SCAN?
Това е една от модалностите на нуклеарната медици- на. Отново диагностично подразделение на медицината, но с друга насоченост. Конкретната модалност
е хибридна и допълва компютърната томография. Тя отразява метаболитната активност на „спорни“ за образната диагностика лезии, с неопластичен или възпалителен характер. Основно се използва в онкологията, поради факта, че туморните клетки и съответно самите тумори имат по-висока метаболитна активност, спрямо нормалните. Тази модалност е важна при потвърждаването на малки или суспектни за малигнени лезии. PET/CT ползва и някои специфични маркери, отдиференциращи лезии с различен произход, което не е възможно при КТ изследването. Такъв пример е галий PSMA, който е специфичен за простатен карцином и има роля при определяне на лечението на пациента. Не на последно място PET/CT следи метаболитния отговор към дадена терапия и допълва информацията от морфологичните КТ или МР изследвания за резултата от различните лекарства в онкологията.
ИМА ЛИ И КАКВИ СА ОГРАНИЧЕНИЯТА ПРЕД НЯКОИ ПАЦИЕНТИ, КОИТО НЕ МОГАТ ДА СЕ
ВЪЗПОЛЗВАТ ОТ ОБРАЗНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ?
При съвременната апаратура, с която разполагаме, все по-рядко се срещаме с подобни ограничения. Уредите на образната диагностика са конструирани с достатъчно здрави маси, широки отвори и е възможна висока мощност на дозата, за да могат изследванията да бъдат достатъчно информативни. Устройства като пейсмейкъри в миналото бяха
пречка за провеждането на магнитно-резонансно изследване, но технологичният прогрес позволи създаването на съвместими със силното магнитно поле пейсмейкъри. Разбира се, след консултация с кардиолог – електрофизиолог/ритмолог и по клинични
показания.
СЪВСЕМ СКОРО ОБНОВИХТЕ ОБОРУДВАНЕТО В ОТДЕЛЕНИЕТО ПО ОБРАЗНА ДИАГНОСТИКА НА
МБАЛ „СВЕТА СОФИЯ“ – КАКВО Е РАЗЛИЧНОТО И КАКВИ СА ПРЕДИМСТВАТА ЗА ПАЦИЕНТИТЕ?
Разликите и предимствата между новия и стария ни компютърен томограф са: бързината на провеждането на изследванията, по-малкото лъчево натоварване, по-тънките срезове
(и съответното детайлно представяне на органа на интерес), възможностите за реконструкции във всички равнини. Новият компютърен томограф дава възможност за полу-
чаване на образи с висока разделителна способност и дебелина на среза до 0.6
мм. във всички равнини, при използване на ниски дози йонизиращи лъчения и
намален “електронен шум” на образа. Със съвременните софтуери, както и мобилната станция на апарата, се осъществява прецизен мениджмънт на пациентите и оптимизация на времето за извършване на изследванията. Siemens Somatom Go. Top използва изкуствен интелект за планиране на изследването и задаване на параметрите на скениране, като по този начин свежда до минимум лъчевото натоварване на пациента, без да се компрометира качеството на образа. Видеонаблюдението и дистанционната комуникация с пациентите по време на изследването, както и ниският шум на апарата при режим на работа, да-
ват възможност за постоянна връзка пациент-рентгенов лаборант. Специална технология за филтриране на артефакти от изкуствени стави, импланти и пейсмейкъри позволява оглед и оценка на структурите с минимални “отблясъци” от чуждите тела.