Проф. д-р Стефан Ковачев д.м.н. е ръководител на Клиника по обща и онкологична гинекология от 2015 година, когато е избран и за Републикански консултант по акушерство и гинекология.
В началото на своя трудов стаж е работил в Университетска болница “Майчин дом”, а от 1998 година до момента е част от екипа на ВМА, като заема различни длъжности.
Автор е на 2 самостоятелни монографии.

ЗА ЖЕНСКОТО ЗДРАВЕ

Проф. Ковачев, смятате ли, че българката се грижи достатъчно добре за гинекологичното си здраве?


Много малък процент всъщност от българките се грижат добре за своето гинекологично здраве и имат съзнанието за това. Голяма част от жените в България не го правят, тъй като не са добре запознати с проблемите, до които може да доведе неходенето на лекар и неизвършването на профилактични гинекологични прегледи. Смятам обаче, че жените, които живеят в големите български градове, и към които в момента се включва значителна част от младата популация вече е достатъчно добре здравно информирани. От медии, от лекари, от колеги, от обществото като цяло. Всъщност не е сложно за жената да се грижи добре за своето здраве. Не се изискват големи усилия, нито отделянето на много време или на някакъв сериозен финансов ресурс. Здравата жена, която няма в момента някакви гинекологични оплаквания или хронични гинекологични заболявания, трябва веднъж годишно да ходи на профилактичен гинекологичен преглед. По време на такова рутинно посещение се извършва вагинален преглед със спекулум, вземане на профилактично цитологично изследване от маточната шийка за преканцерози и рак на маточната шийка, колпоскопия, бимануален преглед (преглед с ръце) и ехография. Считам, че това е напълно достатъчно като профилактичен преглед за всяка жена веднъж годишно.


Да разбираме, че за първичен скриниг на злокачествени изменения на маточната шийка се прилага цитологичното изследване? Какви са критериите за честотата на провеждане на цитонамазката?


Да, цитонамазката е залегнала, като основен скринингов метод за Рак на маточната шийка (РМШ). При изследването се вземат повърхностни клетки от шийката на матката и се наблюдават след специфично оцветяване под микроскоп за предракови промени. Цитологичното изследване на маточната шийка при жени, които са имали един или два поредни негативни резултата (т.е. не са открити изменения), може да се провежда и през по-голям период от време, а не ежегодно. Този период зависи и от статуса на жената, относно носителството на Човешки Папиломен Вирус (HPV), установени изменения на маточната шийка, предходни лечения и др.
Негативната цитонамазка или добрата цитонамазка е тази, при която не се откриват злокачествени клетки. Оценката на цитологичното изследване от маточната шийка в момента в България става по две класификации: РАР и Бетезда. РАР (I, II, III и т.н.) класификацията е въведена в началото на миналия век от патолога Джордж Папаниколау. В България работим още по тази класификация и тези групи. От края на миналия век е въведена системата Бетезда, по която се оценяват цитологичните резултати в целия западен свят.
Патолозите в България днес успешно комбинират двете класификации при оценка на резултата от цитонамазката. Според тези две системи нормална/ негативна цитонамазка означава цитологично изследване, при което патоанатомът отговаря, че жената е I или II група по РАР и тази жена няма: HSIL, LSIL, ASCUS и AGUS (изменения на цервикалния и жлезистия епител с различна тежест) по Бетезда. Така при две негативни цитонимазки в две последователни години и без носителство на HPV и други установени заболявания на маточната шийка, жената може да бъде изследвана цитологично през по-голям период, да кажем през 3 до 5 години.

Защо е важно да сме добре информирани за най-разпространените женски заболявания и каква е превенцията срещу тях?


Срещу малка част от гинекологичните заболявания всъщност може да има пълна превенция. В повечето случаи става въпрос за ранно диагностициране и отстраняване на проблема, като пълна превенция е възможна само за много малко гинекологични диагнози. Говорим за много и различни области от специалността „Акушерство и гинекология“: гинекология, онкогинекология, стерилитет, акушерство, гинекологична ендокринология и така нататък. Във всяка една от тези субспециалности има някои клинични единици, срещу които е възможна превенция. Такава например е възможна срещу някои от тежките възпалителни заболявания на женския генитален тракт, резултат от сексуално трансмисивни инфекции, както и при някои онкогинекологични диагнози. Превенция може да има и при някои от диагнозите в акушерството.

В онкогинекологията редовните профилактични прегледи помагат за ранното диагностициране и лечение на различните неоплазми. За пълна превенция например на рака на ендометриума (най-честата гинекологична неоплазма) не можем да говорим. Известно е, че този рак е хормонално зависим и свързан с високата естрогенова експозиция. Т.е. риск за неговото развитие има при жени
изложени на високи естрогенови нива. В рисковата група за тази неоплазма попадат и жените с по-висок BMI (Индекс на телесната маса), с диабет, провеждащи хормонална терапия, например след рак на гърдата, с определени генни мутации и др. При тях гинекологични прегледи трябва да бъдат извършвани редовно, с цел ранно откриване и лечение на евентуален предраков или злокачествен процес.


За превенция може да се говори донякъде и при рака на яйчника. Знае се например, че когато жената е с BRCA 1,2 (гени, асоциирани с предразположение към рак на гърда и яйчници) носителствo в своя род, е задължително тя да се проследява по-често за развитието на рак на яйчника и на гърдата, като това далеч не означава, че ще можем категорично да предотвратим тяхното развитие. Усилията ни са насочени основно към ранното диагностициране. Т.е. тези жени подлежат на ежегодно наблюдение, много по-стриктно от останалите, проследяват се туморни маркери, прави се ехография и така нататък.
При рака на маточната шийка (РМШ) вече може да се говори и за пълна превенция. По този въпрос жените са добре информирани, чрез личните лекари, медиите, различни обществени проекти като ежегодните седмици на РМШ, и т.н. Защо е възможна пълна превенция? Установен е причинителят (етиологичният агент) за тази неоплазма. Проф. д-р Харалд цур Хаузен (германски вирусолог) получи Нобелова награда в края на миналия век за своето откритие, като доказа научно неопровержимо, че РМШ се дължи на инфекция с високорискови генотипове на човешки папиломен вирус (HPV). Голяма част и от пациентките с рак на вулва и влагалище са носители на такъв вирус и развитието на заболяването при тях се дължи на инфекцията с него. След установяване на вирусния причинител на РМШ, се изработиха и въведоха ваксини срещу HPV, чиято цел е ограничване и блокиране на разпространението на тази сексуално трансмисвна инфекция в световен план и оттам и превенция на рака на маточната шийка. Лекари (ОПЛ) при провеждане на профилактични прегледи на здравно осигурени лица (ЗОЛ) над 18-годишна възраст.

Какво е реалното действие и развитие на посочената от Вас първична профилактика?


Когато се въвежда ваксина срещу един вирус (в случая HPV), чисто епидемиологично, за да бъде успешна тя, трябва да обхване минимум 70 до 75% от подлежащата на ваксиниране популация. Тогава може да се очаква ефективен спад на инфектираните с HPV и оттам намаляване на заболеваемостта от РМШ. Какво става обаче? От 2012г е въведена имунизацията срещу HPV в нашата страна, а България в момента според данните от миналата година на GLOBOCAN (Global cancer observatory) е на 6 място в Европа по честота на случаите на РМШ. Преди нас са Босна и Херцеговина, Сърбия и т.н. Заболеваемостта от РМШ не намалява. Проблемът е, че първите две години имахме висок брой на ваксинирани, най-много са (според данни на Министерство на здравеопазването) през 2013/2014 година, когато бяха ваксинирани около 15 – 25% от популацията. С времето тази бройка започна да намалява и във всичките години до 2019 г. тя се движи от 4.3% до 7%. Т.е. тя никога не е стигала до 50%, а камо ли да говорим за 75% от популацията на момичетата в България, въпреки че е безплатна. Защо? Защото не е задължителна и не е част от имунизационния календар. Защо не е задължителна, си задаваме другия въпрос веднага? Защото не гарантира, че 100% ще ви предпази от инфекция с папилома вирус. Тя ще ви гарантира, че ще ви предпази срещу 4 или срещу 9 генотипа, но тя не може да ви гарантира, че ще ви предпази от всичките 203 (по последни данни) изолирани генотипа HPV. Т.е. тя не е като ваксината срещу дифтерия, тетанус, коклюш, туберколоза или срещу полиомиелит, които гарантират 99% , че няма да развиете такова заболяване. По целия свят има много разминаващи се политики на различните държави по отношение приложението на ваксините срещу HPV. Едни се отказаха от тази ваксинация заради установени странични ефекти, като японците например. Други държави като Австрия и Дания ги въведоха, после забраниха (заради странични ефекти) и после отново одобриха. Последните изследвания за опасността от странични реакции при ваксиниране срещу HPV на ЕMA (European Medicines Agency), на FDA (Food and Drug Association) и на WHO (World Health Organization), публикувани официално на техните страници през 2017г, категорично установяват, че страничните ефекти на ваксините срещу HPV са като на повечето останали ваксини, даже са и по-леки.
Друг фактор за ниския процент на ваксиниране срещу HPV е самоизчистването от тази инфекция след определен период от време и при здрава имунна система.


Разбирам, а поставянето на ваксината отменя ли вторичната профилактика?


Въвеждането на ваксина срещу HPV в една държава, не отменя вторичната профилактика на РМШ. Първо защото, както стана ясно не цялата таргетна популация е ваксинирана срещу HPV. Второ не сме сигурни и никой до този момент не може да потвърди, че само генотиповете на вируса включени във ваксините срещу HPV, водят до развитието на преканцерози и РМШ. Говори се за кръстосана резистентност и към другите HPV генотипове, които не влизат в обхвата на ваксините, но това не е доказано. Т.е. поради факта, че наличните ваксини срещу HPV не могат да предпазят от заразяване с всички типове HPV, не бива да се отменя вторичната профилактика за РМШ (цитонамазка, колпоскопия, цервикален HPV тест).
При ваксинираните, могат да се удължат периодите между профилактичните прегледи, но е неприемливо да се отменят напълно.


В контекста на този разговор, а и за вашите читатели трябва да поясним, че профилактиката срещу РМШ е поетапна. Първична, като целта й е да предотврати появата на заболяване и тя се състои в приложение на ваксините срещу HPV. Вторична – цитологично изследване от маточната шийка (цитонамазка), колпоскопия и ДНК цервикално изследване за HPV с цел ранно диагностициране предотвратяване развитието на заболяване. И третична профилактика – ранно лечение на преканцерози и РМШ и превенция на усложненията от тях.


За първичната профилактика (ваксинация срещу HPV) вече говорихме, като засега тя не се осъществява достатъчно ефективно в България. Вторичната профилактика на здравноосигурените жени от 30г до 59г, също има регулаторен орган- НЗОК, а задължението за нейното прилагане е вменено на ОПЛ. С нея съществува обаче друг проблем- недостиг на финансиране. В България преброяването на населението от 2011г. установи, че в страната живеят приблизително 3 млн. жени. Като махнем от тази бройка жените до 29г, както и тези над 70г., стават малко над 1 млн. или 41 и 42% от женската популация, която би трябвало да бъде обхваната от вторичната профилактика за РМШ. Същевременно цитологичното изследване е оценено от НЗОК на 8.90 лв. Като се направят всички базисни калкулации за стойността на вторичната профилактика на всички жени (а това са 2 203 000, вкл. навършващите 29 г за конкретния период), за една година са необходими 18 700 000 лева приблизително годишно. А целият бюджет на НЗОК за медико-диагностични дейности за 2019г. е 40млн. лева. Извън обсега на вторичната профилактика остават 1 574 569 (41.7%) жени до 29г и над 60г.

Друг проблем е невъзможността да вървим в крак със съвременното развитие на вторичната профилактика, а именно включването и на цервикален HPV ДНК скрининг. В много държави в момента, вторичната профилактика за РМШ при жени под 25 годишна възраст е под формата на цервикален тест за носителство на HPV, а след 25г възраст се прилага и цитологичен скрининг. В други държави цитологичният скрининг за РМШ е заменен изцяло от HPV тестуване. В действителност при вторичната профилактика за РМШ с най-голяма чувствителност и специфичност е доказана комбинацията от цервикален цитологичен и HPV скрининг, а при така наречения „златен“ стандарт към нея се включва и колпоскопия. Според препоръките на Американската асоциация по онкология жените до 25 години и след това трябва да провеждат единствено HPV цервикален скрининг. При невъзможност за него-цитологичен скрининг през 3г. Съответно при последователни отрицателни цитологичен и/или HPV скрининг изследването може да се прави през 5 години. Ако има положителен цитологичен скрининг, то жената подлежи на последваща колпоскопия и ако е необходимо и хистологична верификация на цитологичните и колпоскопски анормални находки. Ако има само положителен HPV резултат, то жената задължително подлежи на редовен цитологичен скрининг и наблюдение. Но, както вече споменах, в България, поради недостатъчно финансиране не е възможно да се обхване цялото женско население с цитологичен скрининг, камо ли да се надяваме да бъде въведен и HPV скрининг. Ето защо за момента това изследване зависи предимно от възможностите и добрата воля на конкретната пациентка.


Сега надеждите ни са да се преборим първо с проблемите, които стоят пред цитологичния скрининг, а кои са те?


Първо: липсва система за известяване на жените, заявяване за преглед в съответствие със скрининговата програма. В България това става по желание на потребителя и по предложение на медицинското лице или по изискване на осигурителя ако има такива.
Второ: не се обхваща цялото население в определена възрастова категория, а само рискови групи и жени над 30 години.
Трето: липсва външен контрол и оценка на скрининговите дейности от независим орган. Нямаме такъв.
Четвърто: поставя се въпросът с качеството на услугата, то трябва да е едно и също за всички потребители. Например гинекологичен преглед може да извършва и ОПЛ освен АГ специалист. Разликата не се нуждае от коментар! Същото касае и качеството на цитологичното изследване.
Пето: липсва също и централен скринигов регистър, който да поддържа и обхваща резултатите от скрининга в национален мащаб.
Ето това са проблемите на цитологичния скрининг за РМШ в България.


Още един въпрос свързан с HPV. Съществува ли изследване, което да доказва недвусмислено онкогенния потенциал на дадена HPV инфеция. Както знаем, не всяка жена с HPV ще развие РМШ?

Категории: Статии