Posts in category: Акушерство и гинекология

1– С ИМУНОТЕРАПИЯТА ПРЕЖИВЯЕМОСТТА ПРИ ОНКОБОЛНИТЕ СЕ УВЕЛИЧИ ОТ МЕСЕЦИ НА ГОДИНИ

Благодарение на нея, пациентите може да са сигурни, че ракът им ще се превърне в нещо като хронично заболяване, казва председателят на Българското научно
дружество по имуноонкология

Доц. д-р Арабаджиев е началник на отделение по медицинска онкология в „Аджибадем Сити клиник“ и председател на Българското научно дружество по имуноонкология. Хоноруван асистенткъм катедра „Пропедевтика на вътрешни болести“, факултет „Медицина“ в СУ „ Св. Климент Охридски“. Автор и съавтор на повече от 50 публикации в национални
и международни специализирани научни списания, участвал е в издаването на ръководства, учебни книги, монографии и учебници в областта на лечение на рак. Автор на две монографии – „Имунотерапия и лечение на рак на гърдата“ и „Лекарствена токсичност от имунотерапия при лечението на онкологичните заболявания“. Доц. Арабаджиев е и член на редакционни бордове на международни и национални реферирани и индексирани научни издания. Главен изследовател и подизследовател в международни многоцентрови клинични изпитвания.

ДОЦ. АРАБАДЖИЕВ, КОИ СА ВОДЕЩИТЕ ОНКОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ У НАС И КЪДЕ СЕ НАМИРАМЕ НА ЕВРОПЕЙСКАТА КАРТА?
Истината е, че ситуацията със заболеваемостта у нас не е по-различна от тази в болшинството от европейските държави. В никакъв случай не сме на челните места по заболеваемост, нито на най-челните по смъртност. При жените водещ е карциномът на гърдата. При мъжете карциномът на простатата и карциномът на белите дробове през годините непрекъснато си делят първото място. И, разбира се, колоректалният карцином, който и за двата пола е сред челните позиции по отношение на заболеваемостта. По отношение на смъртността карциномът на белите дробове е с най-висока смъртност, независимо от огромния напредък, който тази туморна локализация придоби през последните две десетилетия – там имаме много нови лекарствени и други методи за лечение. Смъртността от рак на гърдата и простатния карцином определено бележи леко намаление или поне не увеличаване. Същото е по отношение на карцинома на кожата – малигнения меланом. И при двата пола от 2007 г. насам има ясна тенденция за намаляване на смъртността заради новите лекарства за това заболяване.

ВИЕ СТЕ ВОДЕЩ СПЕЦИАЛИСТ ПО ИМУНООНКОЛОГИЯ. КАКВО ТОЧНО ПРЕДСТАВЛЯВА ТАЗИ ОБЛАСТ?
Имуноонкологията е малка област на лекарственото лечение на злокачествените солидни тумори, която се оформи като подспециалност през последното десетилетие.

Базирана е на откритието за възможността туморните клетки да заглушават имунния отговор, който организмът създава срещу злосторници като раковите клетки. Ако ми позволите метафората, раковите клетки са много хитри същества – свързвайки се с Т-лимфоцитите, които са клетките на имунната система, те заглушават и се скриват от действието на тези клетки. Благодарение на това имунната система не може да разруши първоначално малкото на брой туморни клетки и те започват да се разрастват и разпространяват из тялото. Алисън и Ходжу са двамата учени имунолози, които през 2018 г. получиха Нобелова награда за откритието на т.нар. PDL1 – PD1 механизъм, според който върху туморните клетки се появява един лиганд, наречен PDL (programmed death ligand), който се свързва със своя рецептор PD1 върху туморната клетка и по този начин не позволява на имунната система да унищожи самата туморна клетка. Разбира се, този механизъм беше известен доста преди 2018 г. и е в основата на съвременната имунотерапия. Но имуноонкологията не е само имунотерапията с т.нар. имунни чекпойнт инхибитори (чекпойнт е именно този път между PDL1 и PD1 свързването). Има много други имунни пътища, които възпрепятстват стабилен имунен отговор и унищожаването на туморните клетки от имунната система. Имуноонкологията ще промени изобщо представите ни за лечение на рака и вече го прави. При лечението с имунни чекпойнт инхибитори няма тези странични ефекти, които ги има при химиотерапията. Няма го този ефект на унищожаване на здравите клетки от химиотерапията, няма я тази специфична реакция, която пациентите на химиотерапия имат, като уморяемост и т.н. Поради това, освен удължената преживяемост, пациентите понасят добре и имунното лечение.

ИМУНОТЕРАПИЯТА ЛИ Е НАЙ-НОВИЯТ МЕТОД ЗА БОЛНИТЕ ОТ РАК? ТОВА ЛИ Е ТЯХНОТО СПАСЕНИЕ В МОМЕНТА?
Това е най-новият метод. „Спасение“ е силна дума, не искам читателите ви да остават с неправилното впечатление, че ракът е победен с имунотерапията. Но да цитирам малко фактология: Ако пациентите с малигнен меланом, например, се лекуваха през 70-те г. с химиотерапия и имаха обща преживяемост между 6 и 8 месеца, в момента тези от тях, които се лекуват с имунотерапия, имат обща преживяемост между 5 и 7 години. Т.е. благодарение на имунотерапията и ангажирането на собствените имунни възможности, пациентите могат да бъдат сигурни, че техният рак ще се превърне в нещо като хронично заболяване. Дай Боже след време хоризонтът да бъде не няколко години, а няколко десетки години, както е към момента при диабет, ХИВ и други хронични страдания.

ПРИ КОИ РАКОВИ ЛОКАЛИЗАЦИИ ИМУНОТЕРАПИЯТА ИМА НАЙ-ДОБЪР УСПЕХ В МОМЕНТА?
Всичко започна с въпросния малигнен меланом, поради причината, че генетиката на тези туморни клетки е силно обогатена с мутации, а мутациите са тези, към които имунотерапията действа в момента най-силно. Това са най-чувствителните ракови клетки. Имуногенността на туморните клетки на меланома е най-висока, т.е. тези клетки най-много дразнят имунната система. Но когато тя е заглушена от този фактор, за който стана дума преди малко, тя не може да реагира с имунния отговор. Затова и там бяха най-големите успехи и първата туморна локализация, при която прилагахме имунната терапия. След това дойде ракът на белия дроб, при който в момента наистина се променя изобщо терапевтичната оценка на тези пациенти, дори и в по-напредналите стадии. Разбира се, и карциномът на пикочния мехур, а вече и карциномът на назофаринкса, карциномите на глава и шия. Отскоро имаме имунотерапия, която напълно се реимбурсира в България за плоскоклетъчния карцином на хранопровода и за аденокарцинома на гастроезофагеалната връзка. Имаме имунотерапия и за още няколко туморни локализации – карцинома на панкреаса, ендометриалния и цервикалния карцином, за които все още чакаме реимбурсация за съответните терапии. Очакваме след 2-3 години при почти всички туморни локализации имунотерапията – самостоятелно или в комбинация – да се наложи.

СПОРЕД СВЕТОВНИЯ ЖЕНСКИ КЛУБ БЪЛГАРИЯ, И В ЧАСТНОСТ СОФИЯ, СЕ НАМИРАТ НА ЕДНО ОТ ЧЕЛНИТЕ МЕСТА ПО КЪСНО ОТКРИТ РАК НА ГЪРДАТА. ТЕ ТВЪРДЯТ, ЧЕ САМО ПРИ 15.4% ОТ СЛУЧАИТЕ ЗАБОЛЯВАНЕТО Е ОТКРИТО В ПЪРВА ФАЗА. КАКВИ СА ПРИЧИНИТЕ ЗА ТОВА?
Това е тъжна статистика, не съм запознат с нея, но има вероятност да е напълно вярна. Причината е в липсата на адекватна скринингова и профилактична програма за карцинома на гърдата.

На второ място – вие подчертахте, че става дума за София предимно – начинът на живот в този град. В София хората са изключително забързани в ежедневието, до известна степен не обръщат внимание на ранните симптоми. Фактор е и интернет, където може да намерите информация, че една бучка на гърдата не трябва да бъде пипана, подлагана на диагностика, защото може да се разрасне, че вероятно от само себе си ще изчезне, ще се самоизлекува и т.н. Т.е. говорим за една комбинация от динамиката на живота, интелектуалния статус на голяма част от населението, както и липсата на доверие в медицинските специалисти. Този процент драстично ще се промени, ако се въведе адекватна скринингова програма и много ясна политика за профилактика на карцинома на гърдата.

КАКВА Е ЗАДЪЛЖИТЕЛНАТА ПРОФИЛАКТИЧНА ГРИЖА, КОЯТО ЕДНА ЖЕНА ТРЯБВА ДА СПАЗВА?
Всички пациенти трябва да провеждат ежегодно профилактични прегледи. При жените тези прегледи задължително трябва да включват гинекологичен преглед и преглед на гърдите.

До 40-годишна възраст не е добре жените да провеждат мамографски прегледи, ако няма диагностицирано някакво туморно образование в гърдата. Препоръчват се ехографски прегледи и, ако при тях вече се установи някаква туморна формация, тогава да се направи мамография или ядрено-магнитен резонанс.

Аз лично бих препоръчал жените, които имат фамилна анамнеза, да започнат тези профилактични прегледи около 30-годишната си възраст. Трябва да отворим една малка скоба – въпреки че статистически все още не може да бъде доказано, жените, които са провеждали многократни опити за ин витро забременяване, които са били подложени на тежко хормонално стимулиране или на дългогодишна употреба на хормонални препарати, особено тези, които перименопаузално са приемали такива препарати, са с по-висок риск и би трябвало по-често и по-насочено да се проследяват за карцином на гърдата, както и за карцином на яйчниците.

НАПОСЛЕДЪК СЕ ЗАГОВОРИ ЗА РАЗРАБОТВАНЕ НА ВАКСИНА СРЕЩУ РАК НА ГЪРДАТА. ОЧАКВА ЛИ СЕ ТЯ ДА Е НАЛИЧНА В ОБОЗРИМО БЪДЕЩЕ?
Ако ми позволите, да върна малко разговора към COVID-19, въпреки че темата вече не е модерна. Не знам колко ви е известно, но една от ваксините за COVID-19 е разработвана и проучвана и като противоракова ваксина именно при карциномите на гърдата. Така че хората, които са се ваксинирали срещу COVID-19 сега, може би ще имат някакъв траен имунитет и срещу онкологични заболявания. И тук леко затваряме шеговития тон. Но, да, наистина, благодарение на установените ползи по отношение на имунотерапията, която намира място и при карцинома на гърдата, се работи и в тази посока – да бъдат открити ваксини, които всъщност да създават специфичен имунитет, насочен към определени части на туморните клетки на рака на гърдата. В момента няма регистрирана такава ваксина, има само клинични изпитвания в средно напреднали фази, предимно в първа и втора от общо 3-те предклинични фази. Четвъртата фаза е следмаркетинговата оторизация.

Ако такива ваксини бъдат въведени, това ще промени тотално пейзажа на онкологичните заболявания. Вярвам, че ние с вас ще бъдем съвременници на противотуморните ваксини. За съжаление, около COVID-19 видяхме, че българите резистират към новостите, нямат доверие, след това обвиняват някой друг за случилото се. Надявам се с противотуморните ваксини нещата да бъдат малко по-различни.

Не само за рака на гърдата, а и за рака на белите дробове има изпитвания на ваксини. Трябва да кажем, че вече има ваксини, които осъществяват профилактика на карцинома на маточната шийка. Това са анти-HPV ваксините, които всяко момче и момиче в ранните си години, преди започване на полов живот, трябва да си постави. Това ще изкорени карцинома на шийката на матката и карцинома на пениса, които са изключително вирус-базирани карциноми.

ДО КОЛКО ГЕНЕТИЧНИТЕ ИЗСЛЕДВАНИЯ МОГАТ ДА ПОМОГНАТ В ОНКОПРОФИЛАКТИКАТА?
Ракът е генетично заболяване. Генетиката е от изключително значение за която и да е локализация на рака, независимо дали той е придобит в резултат на влияние на външната среда върху генетиката на нормалните клетки или е наследствен поради наличие на унаследяващ се генетичен дефект. Разбира се, някои от туморните локализации, като карциномите на яйчниците, на гърдата, на щитовидната жлеза, са по-генетично обусловени. BRCA мутацията, например, предполага развитие на карцином на яйчниците и карцином на гърдата. Колоректалният карцином също има генетична предиспозиция. В този смисъл изясняването на човешката генетика е много важно, защото привидно здрави хора може да имат генетика, която да предполага развитието на рак на някакъв етап. От друга страна, при вече диагностициран рак, генетичните тестове помагат да се направи генетичното профилиране на туморната клетка и да се намерят точно тези характеристики, които да определят персонализирания подход в лечението. В момента медицинските онколози изследваме стандартно на дневна база 7 или 8 генетични мутации при различните видове туморни локализации, а в някои случаи препоръчваме на пациентите да направят по-широк панел от генетично тестване, където се изследват над 400 гена. Респективно, ако се появи мутация в някои от изследваните гени, които са онкогенни, свързани с различни заболявания, тогава променяме лечебната си тактика или предлагаме включително и лекарства, които към момента имат регистрация за друг вид рак. Защото се очакват ползи и при този, който има същата генетична мутация.

Нерядко има пациенти, които имат мутация в BRCA, която касае карцином на яйчник или гърда, а те са примерно с рак на стомаха.
При тях се очаква полза от лекарствата, насочени срещу тази мутация, въпреки че те не са разрешени за такава употреба. Става дума за т.нар. off label употреба, която много се коментира в момента в контекста на персонализираната медицина. Най-общо казано, в момента науката онкология преминава от процеса на свързани с локализацията лечения (ракът на яйчника се лекува с едно лекарство, а пък ракът на белия дроб – с друго) към туморагностичното лечение – независимо къде се намира туморът, ако той има дадена констелация от мутации или други характеристики, трябва да получи съответното лекарство.

Т.Е. ВИЕ АТАКУВАТЕ ТАРГЕТНО?
Точно така, атакуваме самия тумор и туморната клетка с нейните специфики, а не се съобразяваме къде е възникнал самият рак. Лекарствата за карцином на гърдата работят при карцинома на белия дроб, ако той има съответните генетични характеристики, наподобяващи туморните клетки на рак на гърдата.

КАКВИ СЪВЕТИ БИХТЕ ДАЛИ НА НАШИТЕ ЧИТАТЕЛИ?
На първо място всеки човек трябва много добре да опознае тялото си, за да може първи да разбере промяната в него. Всяко нещо, което ви притеснява, всяко усещане, което е различно от обичайното в ежедневието, трябва да бъде консултирано с лекар.

Второ – задължително, ако има съмнение, че нещо се случва в тялото, трябва да се търси лекарска помощ. Идеалният вариант е личният лекар да мисли в посока онкологични заболявания и да може да насочи към съответния специалист. При по-лошия вариант, ако нещо се позабави в диагностиката на първично ниво, пациентът сам да намери пътя към специалиста. Медицинският онколог е човекът, който дирижира процеса по диагностика и, вече след диагностиката, самото терапевтично поведение. Пациентите задължително трябва да имат доверие на своя лекар, защото има публикации и статистически доказани резултати, че пациентите, които имат доверие на своите лекари и спазват стриктно лекарските препоръки и лечения, имат по-добър ефект от проведеното лечение. Това е категорично.

И на последно място – пациентът трябва да прави опит да се лекува близо до мястото, където живее, за да има комфорта на дома си, на близките си. Подкрепата на семейството е половината от лечението на онкопациента.

2- ВЕЧЕ ИМА БИОМАРКЕР ЗА ОЦЕНКА НА РИСКА ОТ ПРЕЕКЛАМПСИЯ

Доц. д-р Петя Чавеева е акушер-гинеколог, специалист по фетална медицина и вътреутробна фетална хирургия. Завършва Медицински Университет, гр. София през 2007 г., а през 2010-2013 г. преминава тригодишна специализация под ръководството на проф. Кипрос Николаидес по фетална медицина и фетална ендоскопска хирургия към King`s College Hospital, Лондон. Последната година от обучението на д-р Чавеева в школата на проф. Николаидес преминава в областта на високоспециализираната ендоскопска фетална хирургия – лазерна коагулация на кръвоносни анастомози при усложнение на монохориална плацентация и миниинвазивна фетоскопия.

Доц. д-р Петя Чавеева е ръководител на отделението по фетална медицина в медицински комплекс „Д-р Щерев”. Тя е международен лектор с участие в авторитетни интернационални научни форуми в сферата на феталната медицина, пренаталната диагностика и миниинвазивната фетална хирургия.

Гликозираният фиброниген е доказал своя потенциал да бъде прогностиен маркер за различни патологични отклонения по време на бременността, казва изтъкнатият специалист по фетална медицина

Вече е доказано, че изследването на очната артерия може да даде предиктивност и да бъде добър скринингов метод за оценка на жените, които биха развили високо кръвно по време на бременността.

• Новите специализирани софтуерни системи, които са вградени в ултразвуковите апарати от висок клас, ще могат да позволяват много по-лесно и по-точно прецизиране на анатомични структури и верифициране на фетално тегло с доближаване на точносттта на ултразвуковият образ почти до този на ядрено-магнитен резонанс. Счита се, че това е нова епоха във феталната медицина

• Цялостното геномно секвениране отваря нова ера в генетичната консултация.

• Екипи от САЩ, а някои и в Европа, като екипът в Барселона, полагат много усилия артефициалната утроба с артефициална плацента за бъде опция за семейства, които нямат възможност за реализирането на бременност вътреутробно.

ЗАЩО В ДНЕШНО ВРЕМЕ ТРЯБВА ДА НАСОЧИМ ПОВЕЧЕ ВНИМАНИЕТО СИ КЪМ ФЕТАЛНАТА МЕДИЦИНА, ДОЦ. ЧАВЕЕВА?
Все повече се говори за фетална медицина, но всъщност трябва да се говори за майчино-фетална медицина. Това е най-красивият период от живота на жената и е един разговор между зараждащия се живот – бебенцето, и майката. Те могат да бъдат в невероятен синхрон и бременността да протече по най-правилния начин. Или обратно – развиващата се бременност да донесе някакъв обратен ефект върху здравето на майката с развитието на редица заболявания, които могат да доведат до усложнения в нейното състояние. Затова смятам, че в днешно време трябва да насочим вниманието си към специалността „Майчино-фетална морфология“.

Като цяло майчино-феталната медицина е отделна наука, за която би трябвало да има допълнително обучение. То не би трябвало да е препоръчително, а напротив – задължително.

Разбира се, новостите, които се очертават във всеки един аспект от нашия живот, заемат голямо място по отношение на това какво можем да предложим на пациентите, да имаме по-добър скрининг, по-добра превенция както за бебенцата, така и за техните майки.

КОИ СА НОВОСТИТЕ В ТАЗИ ОБЛАСТ?
През 2023 г. например все повече се говори за т.нар. изкуствен интелект. Много от софтуерите на новото поколение ултразвукови машини, с които ние виждаме като през прозорче корема на майката и развитието на бебенцето, ни дават възможност да погледнем структури. Тези структури, благодарение на изкуствения интелект, могат да бъдат оценени в софтуерна програма и да ни дадат различни измервания и различна оценка. Това се счита за една нова епоха във феталната медицина.

Не само изкуственият интелект, но и различните биомаркери идват точно през 2023 г. като различни новости. Някои от тях, познати преди 10-15 г., но не толкова изследвани, днес вече намират своето практично приложение. Ще дам два примера. Един от най-новите маркери, за които ние, специалистите по майчино-фетална медицина, говорим, е т.нар. гликолизиран фибронектин. Това е биомаркер, който е доказал в редица проучвания своя потенциал да бъде идентификатор или прогностичен фактор за различни патологични отклонения. Всъщност фибронектинът сам по себе си може да се раздели на такъв, който се намира в плазмата или серума. Намиращият се в серума е този, който може да бъде използван за оценка на риска от прееклампсия, предвид това, че се асоциира с процеси, свързани с възпаление или ремоделиране на малките съдове. Малките съдове са основните елементи в патогенезата на едно заболяване, като например прееклампсия.

От друга страна, нови ултразвукови белези навлизат в наша помощ за оценка на състояния като прееклампсия. Само да отворя скоба – това е състояние, което възниква по време на втората половина на бременността, след 20-та г.с., и може да усложни както състоянието на майката, така и на плода. Вече е доказано, че изследването на очната артерия – забележете, не говорим въобще за изследване в областта на корема, бебенцето, матката – може да даде предиктивност и да бъде добър скринингов метод за оценка на тези жени, които биха развили високо кръвно по време на бременността. Всъщност това е новата асоциация с т.нар. генерална или периферна съдова резистентност. GPT Chat – това е новостта, с която се срещнахме няколко пъти тази година на редица международни форуми. Т.е. ъпдейтът или обучението на нас, специалистите, става вече в един друг аспект. Възможността да използваш тези нови технологии, където един софтуер на базата на GPT Chat ти дава възможност да имаш ъпдейт в 2022 г. на всичко ново, което е публикувано, улеснява много нашето самообучение и възможността да прехвърляме нови знания в много кратък период в клиничната си практика. Това е първото интервю, в което обобщавам използването на биохимичен маркер, какъвто е гликолизираният фибронектин, използването на изкуствен интелект като метод за оценка на различни фетални структури в ултразвуковото изследване или допълнително ултразвуково изследване, което касае изцяло различна структура от бременната матка, а именно изследването на артерия офталмика. Така че новостите като че ли излизат толкова бързо, че ние трябва да бъдем наистина много up-to-date или да следваме толкова бързо тренда на развитие, за да можем все по-бързо и все по-навреме да имплементираме техники, методи, лабораторни изследвания, с които да бъдем от полза както на майката, така и на бебенцето.

КОИ СА НАЙ-ЧЕСТИТЕ СЛУЧАИ, КОИТО НАЛАГАТ ФЕТАЛНА ХИРУРГИЯ И КАКВА Е РОЛЯТА НА ВАШИЯ ЕКИП ПРИ ВЪТРЕУТРОБНАТА ФЕТАЛНА ХИРУРГИЯ?
Вътреутробната фетална хирургия е неделима част от майчино-феталната медицина поради факта, че някои състояния, които възникват по време на бременността и засягат едно бебенце или 2-3 бебенца, изискват наличието на специфична консултация от т.нар. фетален хирург. Предвид факта, че това е една по-тясна специалност, която изисква както допълнително обучение в диагнозата и много прецизна консултация за ползите и рисковете при провеждане на вътреутробна фетална хирургия, така и наличието на един мултидисциплинарен екип, аз се радвам, че въпросът към мен е насочен за това каква е ролята на моя екип в този процес.

Най-честият спектър или най-честите заболявания, при които ние имаме ежемесечно фетална хирургия, са усложнения, касаещи многоплодната бременност.

Еднояйчните близнаци сами по себе си са уникално творение на природата – да създадеш два напълно еднакви индивида – но това уникално творение на природата само по себе си ги поставя пред един много труден вътреутробен път. Бременността може да се усложни с няколко състояния, които да наложат прилагането на вътреутробна фетална хирургия. Едно от тези състояния е фетофеталният трансфузионен синдром – тогава, когато имаме дисбаланс или неравномерно количество околоплодна течност в сакчетата на двете близначета, които споделят една обща плацента. Първата такава вътреутробна операция у нас беше извършена от нашия екип през 2014 г. Интервенцията в тези случаи изисква проникването с един много фин – 3-милиметров – фетоскоп, който да визуализира на повърхността на плацентата съдове, свързващи двете фетални циркулации. Ние трябва да диференцираме тези съдове и да преценим кои от тях са водещите за възникването на този фетофетален трансфузионен синдром. Използването на лазерна енергия за коагулация на тези съдове ни дава възможност да спрем този патологичен трансфер между двете фетални циркулации и да прекратим това болестно състояние.

Друга част от близнаците имат нееднакво развитие в своите тегла. Едното бебенце може да расте добре и отлично за съответната гестационна седмица, а другото да е около 25% по-малко в своя размер и да показва чрез ултразвуково изследване, че изпитва някакъв вид фетално страдание. Тогава и само тогава ние трябва да дискутираме и да консултираме родителите за опциите за провеждане на вътреутробна фетална хирургия.

Третият аспект от еднояйчните близнаци, който възниква на малко по-късен етап за разлика от първите две състояния, е т.нар. анемия-полицитемия зависимост. Т.е. едното бебенце е анемично, а другото има концентрация на кръвта си. Това също до някаква степен е показание, когато влиза в прозореца за безопасно извършване на фетална хирургия, тя да бъде предложена, за да може бременността да постигне един по-оптимален срок, в който да се предложи родоразрешение. Смея да твърдя, че вътреутробната лазерна коагулация на междублизначните анастомози е любимата за мен операция, предвид факта, че в рамките на ден-два-три виждаме как бавно и постепенно настъпва възстановяването на двете бебета от съпътстващото ги заболяване и даваме шанс на развитието на два нови живота.

Винаги оставам учудена от една вътреутробна интервенция, която като цяло заема може би не повече от 10-15 минути – това е вътреутробното кръвопреливане, където ефектът на вътреутробната интервенция е мигновен върху състоянието на бебенцето.

Това най-често се налага, когато имаме конфликт между антителата на кръвните групи на майката и на бебенцето – майката е с отрицателен резус фактор, а бебенцето – с положителен. Този конфликт се изразява в силна анемичност на плода, което е показание да бъде предложена опцията за вътреутробна хемотрансфузия. Когато прелеем нова кръв на малкия фетус, виждаме как той започва да се чувства много по-добре още с изваждането на иглата от неговата пъпна вена.

Диафрагмална херния – отново вроден структурен дефект, който, ако покрие критериите да бъде много тежък вроден дефект, изисква консултация на родителите за провеждане на вътреутробна фетална хирургия.

Друг случай – поставянето на шънт, когато имаме бели дробове, които са компресирани от акумулиращата се лимфа или събрала се течност около белия дроб, непозволяваща на плода да извършва вътреутробно физиологичните си гълтателни движения. Това съпътства развитието на фетален хидропс или акумулиране на течност в други фетални части, и то също е обсег за фетална хирургия.

Много е трудно, защото обикновено пациентите, които са насочени към нашия екип за провеждането на някои от тези вътреутробни фетални интервенции, идват с последна надежда. Ние сме последни в листата да дадем опция за живот на тяхното бебе или техните бебенца. Ако има правилен скрининг, надлежна женска консултация, регулярни прегледи при акушер-гинеколози или провеждане на рутинните прегледи при специалисти по майчино-фетална медицина, тези състояния биха били идентифицирани, когато са в един по-ранен стадий.

За съжаление, доста по-често пред вратата на нашия кабинет идват родители, при които заболяването е установено, когато е в почти тежък стадий на изява. Това прави нашата работа „една идея много по-трудна“.

Разбира се, да консултираш опциите за ползата, за риска – все пак всяка една медицинска интервенция крие определен риск, който е в пряка зависимост с бебенцето – е нещо, което неминуемо е част от нашия контакт със семейството. Гледаме винаги да бъдем много позитивни, защото моят екип е много сплотен. Винаги взимаме синхронно и единно решенията и винаги имаме предварителен план как би протекла интервенцията, кой как трябва да застане в операционната, каква трябва да бъде неговата роля, за да можем да изчистим до минимум детайлите. Целта е да предскажем, че бихме имали добър изход от провеждането на всяка една от интервенциите, за която ни е потърсил пациентът. Благодарна съм на редица български жени, които са почукали на вратата на нашето отделение за консултация, за второ мнение и са се доверили на нашите общи усилия да проведем вътреутробна фетална хирургия. Сами разбирате, че това е все още като че ли новост за България, макар и не за Западна Европа. За да може семейството да ти повярва и за да можеш да имаш родителите на своя страна, трябва да извървите пътя заедно. И това е стремежът ми като човек и като лекар – да бъда част от един много труден път, за да се стигне до най-красивото, което смятам, че изживявам в своята практика. А именно – когато след осъществена фетална хирургия, след раждане, идват родители с усмихнатото си дете или деца, с благодарността, че ние всички – семейството и моят екип – сме направили възможно да има още една детска усмивка. Това не може да бъде описано. То е нещото, което ни зарежда, мотивира. Независимо колко тежък е бил денят ни и колко тежки случаи са минали, само един-единствен пациент, който преминава, за да донесе щастливата новина на нашия екип, ни кара да си казваме, че всичко има смисъл. Нямат значение умората и понякога рутината. Продължаваме напред, защото ние трябва да сме там за нашите пациенти.

КАК СЕ РАЗВИВА ФЕТАЛНАТА МЕДИЦИНА?

Искам да насоча вниманието към развитието на майчино-феталната медицина в България. Радвам се, че все повече колеги преминават през интензивно обучение, за да могат да предложат надлежните установени три прегледа, които трябва да се извършат не от рутинен специалист акушер-гинеколог, а от специалист по майчино-фетална медицина.

Нека пак да ги повторя. 12-та г.с. или първи триместър – скрининг, който има за цел да определи риска от хромозомни заболявания, да оцени структурите на малкия фетус, риска за прееклампсия или ранно преждевременно раждане.

Втори триместър – скрининг, който има за цел да оцени анатомията на плода, да проведе отново скрининг за преждевременно раждане, за прееклампсия, да се установи позицията на плацентата, инсерцията на пъпната връв.

За третия важен преглед, който се провежда рутинно при специалист по майчино-фетална морфология, през последните години говорим, че трябва да се измести към края на третия триместър, а именно между 35-та и 37-ма г.с. Защо това се очерта като една световна тенденция? Защото този преглед е еквивалент на това как ние, специалистите по майчино-фетална медицина, гарантираме изхода на бременността. Т.е. от една страна даваме преценка за адекватното тегло, адекватното състояние на бебенцето чрез серия изследвания на фетални доплери, а от друга – правим изследване на маточните артерии или на функцията на плацентата. Заедно с количеството на околоплодната течност можем да предскажем в 35-36-та седмица дали тази бременност има необходимост от по-специални грижи от колегите в родилна зала, дали това бебенце се нуждае от цезарово сечение или има всички шансове за опит за нормално вагинално раждане.

КАКВИ ПРОМЕНИ ЩЕ ПРЕТЪРПИ ФЕТАЛНАТА МЕДИЦИНА ВЪВ ВРЕМЕТО?
Всяка година ставаме свидетели на голям скок в техническия прогрес. Посещавайки различни международни конгреси, мога да кажа, че новата тенденция като че ли се очертава в едни много специализирани софтуерни системи, които са вградени в ултразвуковите апарати от висок клас.

Не мога да не вметна, че навлизането на редица нови генетични изследвания е голямо предизвикателство за специалистите по майчино-фетална медицина. Преди 2-3 г. много популярните сред пациентите пренатални тестове чрез изследване на фетална ДНК в майчината кръв стояха като допълнителна сигурност. Много семейства, въпреки че нямат медицински индикации, ги избираха като допълнителна сигурност, за да знаят, че плодът не е афектиран от най-честите хромозомни заболявания или, в зависимост от панела, от някой рядък генетичен синдром. Това като че ли вече ще отшуми като практика. Ако се върна в кариерата си 5-6 г. назад, сега консултацията ми е много променена в това да предложа след провеждане на инвазивен тест като плацентоцентеза или амниоцентеза рутинния кариотип или рутинния микрочип. Сега говорим за цялостно геномно секвениране, което отваря цяла нова ера в генетичната консултация. Това отново показва, че майчино-феталната медицина е мултидисциплинарна специалност, която включва не само нас, специалистите по майчино-фетална медицина, но и генетици и други специалисти, които внасят яснота и сигурност в проследяването на бременността. Така че новите биологични маркери, новите висококачествени ултразвукови софтуерни машини, както и новите генетични тестове, ще бъдат предизвикателството през следващите 5 години. Въображението ми не е толкова голямо, за да надскочи някои неща, които вече чуваме на редица конгреси, като изкуствена плацента или износване на плода извън утробата на майката. Различни екипи от САЩ, вече и някои екипи в Европа, като този в Барселона, полагат много усилия в експерименти това да бъде опция за семейства, които нямат възможност за реализирането на бременност вътреутробно. Целта е те да имат шанс за артефициална утроба с артефициална плацента.

КОИ СА ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВАТА ПРЕД ФЕТАЛНИЯ ХИРУРГ?
Най-голямото предизвикателство е неизвестността, защото това е единствената специалност, в която хирургът не се е запознал предварително със своя пациент, не е изговорил с него плюсовете и минусите от провеждането на операцията. Няма възможност колега анестезиолог да поговори как ще отнеме болката с провеждане на анестезия. Всичко това се случва през една бариера. Ние трябва да преминем през кухината на матката, да влезем в света на нашия малък пациент и нашето първо запознанство е именно в деня на операцията. Във всяка една вътреутробна хирургия имаш право само на един-единствен опит, а целта на нашия екип е да имаме синхрон в работата, за да доведем успешно до край интервенцията, която сме започнали. Както споменахме, важно е да имаме начертан план в съзнанието си какъв да е подходът при всеки един случай. Разбира се, нищо в този свят не е идентично и не всеки предварителен план ще работи по начина, по който го срещаме в действителност. Прониквайки със стетоскопа в кухината на матката, ние виждаме феталния образ на нашия пациент за първи път и тогава взимаме решение дали продължаваме по плана, който сме начертали, или има обстоятелства, които ще ни накарат да предприемем нов ход.

КАКВО Е ВОДЕЩОТО, КОГАТО СЕ ПОЯВЯТ НЕПРЕДВИДЕНИ ИЗНЕНАДИ?
Да вземеш адекватно решение, което по никакъв начин да не застрашава живота на майката и на плода и да доведе до добре извършена интервенция. По време на интервенцията може да се случат усложнения, които да те накарат отново да бъдеш хладнокръвен, да действаш своевременно и бързо, за да можеш да дадеш шанс самата процедура да бъде довършена и да имаш накрая жив плод.

Както всеки медик и хирург, вътреутробните хирурзи смятаме, че не е важно да се среже или да се оперира. Важно е да прецениш случаите, когато не трябва да оперираш.

Това е едно от най-големите предизвикателства – да знаеш правилата, за да можеш да прецениш доколко можеш да ги нарушиш, и винаги крайният резултат трябва да е здравето на бебенцето и на майката. Никога един хирург не може да каже, че се чувства 100% уверен. Той винаги влиза с доза адреналин от това как ще протече операцията, но хладнокръвието, спокойствието и навременно взетите решения трябва да са водещи в това как трябва да се извърши една интервенция. Така вярвам аз.

КАК СЕ СЪОБЩАВА НА РОДИТЕЛИТЕ ЛОША НОВИНА?
Предоставянето на информация на родителите след извършването на всеки един преглед в специалността „Медицина“ е задължително. За да можеш обаче да консултираш родителите, наистина трябва да си убеден в диагностичния аспект на изследването, което си провел. Най-хубавите консултации са тези, които завършват с „Вашето бебе изглежда отлично, няма никакви видими дефекти, прогнозата за бременността е отлична“. Но макар и в много малък процент от случаите, сме изправени пред нелеката задача да консултираме семейството за открит структурен дефект или потенциален риск от хромозомно или генетично заболяване. На първо място ние сме хора и трябва до някаква степен да бъдем и психолози. Всеки човек е различен, носи различна чувствителност и всяко едно семейство трябва да бъде консултирано спрямо това каква е нагласата да приеме лошата новина. По време на специализацията ми по майчино-фетална медицина в Кралския колеж в Лондон едно от нещата, които не бях срещала по време на обучението си като млад лекар в България, бе именно това – как да поднесеш лошата новина. Не знам дали ще ми повярвате, но за нас бяха организирали група артисти, които играеха ролята на семейства, които получават лошата новина – тяхната реакция, тяхното поведение. Това беше една действителност, в която ние трябваше да проектираме нашите думи, тембъра на гласа, това дали ще докоснеш ръката на пациента. Всъщност, до някаква степен всички тези неща имат своето значение. Ако някой не ти е показал, не те е обучил, ти нямаш правилната настройка как да консултираш своите пациенти. Разбира се, това е много индивидуален подход между нас, лекарите, но съм дълбоко убедена, че аз лично в своята практика искам на първо място да почувствам пациента, неговата душевност, емоционалност. Да я възприема, да се поставя в неговите обувки и след това да продължа с консултацията си. Предвид това, че бременността е на двамата родители, най-добрият случай, когато само майката присъства на прегледа, е да поканим двамата родители, за да може семейството да приеме новината и да има време да зададе своите въпроси. Ние не сме съдниците, които да очертаем тяхното решение да продължат или прекъснат бременността, а хората, които да подкрепят тяхното решение след коректно представена консултация и коректно оставено време те да вземат своето информирано решение. Все повече родители са настроени да се борят за своето дете, ако има обстоятелства, които предвещават наличието на хирургия непосредствено след раждането или на някакъв етап през първите 5-6 месеца, до 1-та година след раждането на бебенцето. Това означава, че ние трябва да въвлечем колеги от детска неонатология и детска хирургия, които допълват нашата консултация, дават по-ясна представа на семейството какъв е пътят, който трябва да извървят. Мултидисциплинарният аспект в този случай играе отправна точка за това семейството да бъде окуражено и да получи правилната медицинска грижа.

КАКВА Е РОЛЯТА НА АСОЦИАЦИЯТА ПО МАЙЧИНО-ФЕТАЛНА МЕДИЦИНА?
Асоциацията по майчино-фетална медицина е един от примерите за събиране на колеги акушер-гинеколози, специалисти по майчино-фетална медицина, детски хирурзи, ендокринолози и генетици на ежегоден интернационален медицински форум.

Смея да твърдя, че това е един от най-значимите конгреси в нашата специалност, предвид факта, че различни екипи дискутираме нашите научни постижения в областта и затрудненията, които изпитваме.

Взимаме синхронни решения какво може всеобщо да променим в страната като медицинска практика. От друга страна, форумът е възможност да черпим опит от специалисти, които са поканени като гост-лектори от водещи европейски центрове. Предвид това, че в момента съм на поста председател на асоциацията, заедно с моите съмишленици насочваме вниманието си най-вече към младите лекари – специализантите в акушерството и гинекологията и завършващите медицина български лекари. За да можеш да амбицираш един млад лекар да остане в страната си и да бъде обучен в специалността, която е близка до сърцето му, трябва да му предоставиш възможност за инфраструктура, за достъпно обучение, за участие в научни форуми, дискусии, презентации.

ЗАЩОТО ФЕТАЛНАТА МЕДИЦИНА Е ВАША СТРАСТ?
Може би защото в последните години тя се превърна в моя начин на живот – във времето, в което съм в почивка и в което съм на работа, да извършвам едно и също. А именно в рутинната си практика да преглеждам пациенти, а във времето, когато мога да взема ежегодния си отпуск, да използвам възможността да пътувам. Съчетавам посещаването на различни форуми със срещи с добри приятели, които срещнах в хода на обучението си във Великобритания.

КАКВА Е МОТИВАЦИЯТА ВИ КАТО ЛЕКАР?
Смятам, че всеки един лекар се стреми да бъде най-добрият за своя пациент. За мен би било недопустимо да не бъда в крак с най-новите съвременни открития. За да съм от полза на моя пациент, трябва да бъда безкрайно прецизна в своите прегледи, консултации и провеждането както на рутинните прегледи, така и на другия спектър – черешката на тортата – провеждането на вътреутробна хирургия. Личната ми мотивация в областта на феталната медицина е да бъда най-добрият лекар за пациента, който е избрал мен. Мотивацията ми като преподавател е да оставя отпечатък у всеки, който е минал през отделението, в което работя – всеки студент, който е слушал моя лекция, да бъде удовлетворен, да има адекватен стимул да упражнява професията си на високо ниво, с добра квалификация. Обучението на млади, нови кадри за мен се превърна в основна водеща амбиция тук, в България. Аз получих обучението си в най-големия водещ център по майчино-фетална медицина, при бащата на феталната медицина. Никога няма да спирам да повтарям, че моят учител – проф. Кипрос Николаидес, остави силен отпечатък в съзнанието ми, че знанията трябва да се предават, обучението винаги трябва да е напълно безплатно и никога не трябва да връщаш колега, който е почукал на вратата ти и иска да научи нещо. Така че наред с асоциацията по майчино-фетална медицина това е и личен мой мотив – трябва да има обучение, за да има по-добра пренатална грижа, повече прегледани бебета, повече спасени бебета и повече детски усмивки. Искам да благодаря на своя екип, за който вече няколко пъти споменах. Безкрайни благодарности на д-р Васил Калев, д-р Цветослав Василев, д-р Мариета Искилиева, д-р Росен Билчев и, разбира се, на моите акушерки Веси Коцева и Силвия Газинова. Един лидер никога не може да бъде лидер в своето отделение, ако няма най-блестящия екип. Аз съм безкрайно благодарна на моя екип, че сме силно ядро, което може да поеме предизвикателства на пациентите, на тези, които са ни оставени от колегите, от статуквото в страната, и да се бори и да върви напред ръка за ръка.

КОЕ Е НАЙ-ЯРКОТО ВИ ИЗЖИВЯВАНЕ КАТО СПЕЦИАЛИСТ ПО ФЕТАЛНА МЕДИЦИНА?
Смятам, че този въпрос изисква само един-единствен отговор – благодаря на всеки един пациент, който ме избра за свой лекар, специалист по майчино-фетална медицина по време на протичане на бременността. Всички пациенти, които са преминали през моя кабинет, се надявам да са си тръгнали с усмивка. За мен преживяването е ежеминутно, прекрачването на прага на всеки нов пациент носи нова надежда, че бебенцето е добре или предстои справяне с тежка ситуация. Така че ежедневието ни е цветно, красиво. Новият живот е един нов път, по който всеки ден, при всеки един следващ преглед, тръгваме с родителите. Няма най-успешния случай, има най-радостните родители, които са посетили моя кабинет, за което съм безкрайно благодарна.

КАКЪВ Е СЪВЕТЪТ ВИ КЪМ ЗАВЪРШВАЩИТЕ ЛЕКАРИ?
Съветът ми към всеки един завършващ лекар, който би искал да посвети остатъка от кариерата си в областта на майчино-феталната медицина, е, че трябва да я почувства като своята специалност. Да знае, че всеки един ден, бидейки на работа, ще се чувства щастлив, защото вътрешният заряд на един лекар е задължителен за добрата работа в отделението и добрата комуникация с пациентите. Всеки един млад лекар, който би искал да получи специализация в областта на майчино-феталната медицина и не на последно място вътреутробна фетална хирургия, може да намери своето обучение както при нас, в България, така и в няколко водещи центъра в Западна Европа. Това, което обаче искрено съветвам младите лекари, е че връщането им в България е ключово за това да допринесем за по-добрата пренатална грижа, за повече здрави бебета и майки. А асоциацията по майчино-фетална медицина и моят екип винаги ще бъдем насреща за всеки, който би искал да специализира или да посвети кариерата си на тази за мен най-прекрасна специалност.

---

3- НАД 1 МЛН. ДУШИ В БЪЛГАРИЯ ИМАТ НЯКАКВА СТЕПЕН НА ВЕНОЗНО ЗАБОЛЯВАНЕ

Доц. Стефан Стефанов е съдов хирург с над 32 години медицински опит. Негов основен фокус са съдовите заболявания при захарен диабет. Той е въвел за първи път в България редица операции към стъпалните съдове при тези болни. Публикувал е резултатите си в български и международни научни списания. Доц. Стефанов и неговият екип бележат рекордната статистика от над 400 извършени дистални байпаса на долни крайници за последните 8 години, предимно при пациенти с диабет. Той е извършил първите и до момента единствени операции в България при торако-абдоминални аневризми на аортата.

Генетичната предиспозиция, недостатъчната активност и наднорменото тегло са сред основните причини за него. Някои спортове, при които имат драматично натоварване, също могат да го предизвикат, казва началникът на отделение „Съдова хирургия“ към „Аджибадем сити клиник УМБАЛ Младост“.

ДОЦ. СТЕФАНОВ, ЩЕ ГОВОРИМ ЗА РАЗШИРЕНИТЕ ВЕНИ И НЕИЗВЕСТНИТЕ ФАКТИ ОКОЛО ТЯХ. КАКВА Е ТАЗИ БОЛЕСТ?
Това е болест, която всички смятат за добре позната, но същевременно е и много подценявана. Тя не е от така наречените от лекарите тежки заболявания, които се преценяват по процент на смъртност. За щастие, е с много нисък процент на такива тежки усложнения, но за сметка на това е твърде разпространена. Фактите говорят, че огромна част от възрастното население над 50 г. има някаква форма на венозно заболяване, най-често за сметка на варикозната болест. Тя има голяма социална значимост, тъй като, без да причинява тежки медицински проблеми в началните стадии, довежда до намаляване на комфорта на живот на засегнатите пациенти. Знае се, че в България около милион и няколко десетки хиляди души имат някаква степен на венозно заболяване. Това е един от парадоксите – често срещано заболяване, много лесно за диагностика и за превенция, но подценявано както в медицинската общност, така и в нашето общество като цяло.

СПОМЕНАХТЕ, ЧЕ ПО-ВЪЗРАСТНОТО НАСЕЛЕНИЕ СТРАДА ОТ ВЕНОЗНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ. ТОВА ОЗНАЧАВА ЛИ, ЧЕ ПРЕВЕНЦИЯТА ТРЯБВА ДА ЗАПОЧНЕ НА ПО-КЪСЕН ЕТАП ОТ ЖИВОТА?
Добре е да се знае нещо, което е много типично за варикозната болест или разширените вени – че тя има генетична предиспозиция. Това означава предпоставка за развитие, без, разбира се, тази предпоставка да се изявява 100% при всеки пациент, който има наследственост. Факт е обаче, че тази наследственост води до рискове. Простичко казано, ако единият от двамата родители е с вече изявена варикоза, то техните деца са застрашени. От тази гледна точка е добре да се предпазваме и да познаваме рисковите фактори, които всъщност не са толкова трудни за разгадаване. Те оказват еднакво влияние и при двата пола.

На първо място е недостатъчно активният начин на живот. На второ – наднорменото тегло. От една страна, начинът на живот е предразполагащ към увеличаване на килограмите. От друга – варикозната болест в по-напредналите си стадии води до нежелание за физическа активност. Страдащите от това състояние, след един тежък работен ден, биха желали не да се движат и да осъществяват нормалните социални контакти, а да се приберат вкъщи и да повдигнат краката си нависоко, за да премине неприятното чувство на тежест. При намалена физическа активност това отново завърта един кръг на липса на двигателна активност, увеличаване на наднорменото тегло и усложняване на варикозната болест.

Когато говорим за варикозна болест, трябва да отбележим, че тя може да е първична (такава, която не е провокирана от друго заболяване) и вторична (която може да е на фона на нещо, което я е предизвикало). За първия тип женският пол е рисков фактор. Заболяването се отключва по време на бременност при жени с предразположеност към него.

При мъжете моментите, в които започва това заболяване, обикновено са свързани или с някакви професионални натоварвания – най-често начинът на работа при пациенти с варикозни заболявания е изправен стоеж, без възможност за много движение, работа в по-топли помещения – или с някакво физическо натоварване. Това, което ме е впечатлявало от учебниците от 60-те години, е, че професията духач на стъкло обрисува всички рискови фактори, за които стана дума. Тези хора работят в много горещи помещения, с много тежко натоварване на коремната преса при издухването на стъклени бутилки. Аз досега не съм срещал духачи на стъкло, не е толкова разпространена тази професия.

Моите наблюдения са, че в риск сме всички, чийто професии изискват да стоим дълго време прави – хирурзи, стоматолози, учители, полицаи, военни… Изобщо огромна част от професиите имат този рисков елемент. Съществуват обаче, за съжаление, и спортове, които могат да отключат това заболяване при хора, които са предразположени към него. Чудесно е, когато младите хора желаят да оформят хубаво тяло, занимават се със спорт и фитнес, но това не е подходящо за всеки. Всяко едно тежко физическо натоварване, което води до физическо усилие с блокаж на коремната преса, означава автоматично, че венозният кръвоток се спира в този момент. Когато се извършва това усилие, налягането се покачва неимоверно в дълбоката венозна система, а това се подава и към повърхностната венозна система на долните крайници. Ако влезем в детайли, трябва да маркираме все пак някои анатомични моменти в строежа на венозната система на човека. Хубаво е да се каже, че от инженерна гледна точка човешкото тяло не е пригодено за изправен стоеж. Това е един от парадоксите на това заболяване и в тази връзка леко шеговито мога да отбележа и че е известно лицето, което е виновно за него. То е назовано Луси. Луси е човекоподобна маймуна, чийто скелет е открит, мисля, че през 1974 г., в Африка. Смята се, че тя е първата изправила се на задните си крака маймуна, което е довело до развитието на нашата цивилизация. Оттам именно е започнало развитие на главния мозък, освобождаване на горните крайници, с които ние умеем да извършваме редица неща, но е довело и до този негатив – че изправеният стоеж е увеличил венозното налягане в долните крайници. Точно това венозно налягане оказва голям натиск върху клапния апарат на повърхностните вени. Няма друг бозайник, който да страда от това заболяване, именно по тази причина – няма друг бозайник, освен човека, който се движи в ежедневието си на задни крака.

Този огромен воден стълб оказва налягане. При пациенти с генетична предразположеност за синтез на некачествен колаген, който е градивната единица на венозната стена и който осигурява здравината ѝ, тези състояния се компрометират. Клапният апарат е изграден именно от този материал. Венозните клапи са изключително фина, деликатна, почти невидима с просто око структура, и при покачване на налягането, което нормално би трябвало да е около 30 мм, в някои случаи – изброихме ги вече – то се покачва неимоверно. Основната венозна клапа, където повърхностната система се влива в дълбоката, се компрометира. Кръвта започва да се връща благодарение на земното притегляне, оказва още по-голямо налягане и по този начин процесът верижно засяга цялата линия на дългата подкожна вена, което води до това заболяване. Макар и може би не много кратко обяснено, това е причината за развитие на тази болест.

КАКВИ СА УСЛОЖНЕНИЯТА, ДО КОИТО МОЖЕ ДА ДОВЕДЕ НЕГЛИЖИРАНЕТО НА ТОЗИ ПРОБЛЕМ?
В началните стадии, както е известно, вените са само видими, което е чисто козметичен проблем. Това, разбира се, също не е за подценяване, тъй като по равно са засегнати и двата пола.

Когато става въпрос за млада жена, която вижда по краката си или ѝ отбелязват, че има такива променени вени, това води до доста сериозни психологически драми. Така че началните стадии са без някакви клинични изяви. Впоследствие започва леко усещане за тежест в края на работния ден. Стадиите са няколко и ако говорим вече за сериозни, тежки медицински усложнения, това са последните стадии. При тях отоците стават постоянни и не се влияят дори от нощната почивка, кожата променя цвета си, а впоследствие и качеството си – вместо мека и еластична, тя става твърда, суха, нацепваща се, сърбяща. В последните стадии на заболяването се отварят венозни язви. В тези два последни стадия, за съжаление, дори и при успешно лечение на първопричината, ние сме в голяма степен безсилни да върнем нещата. Разбира се, раните могат да бъдат затворени, но обратният път е много труден и изисква изключително голяма ангажираност от страна и на лекари, и на пациенти. Той е доста ангажиращ и финансово.

ИМА ЛИ КАК ХОРА, КОИТО СА С ГЕНЕТИЧНА ПРЕДИСПОЗИЦИЯ, ДА ИЗБЕГНАТ ТОВА ЗАБОЛЯВАНЕ?
Има някои фактори, които трудно бихме могли да повлияем. Например, не можем да препоръчаме на една жена, която видимо има близки със заболяване, да не забременее. Това е абсурдно. Но има начини, с които да я предпазим по време на този рисков период.

Другият невъзможен елемент, в повечето случаи, е да успеем да накараме тези застрашени в някаква степен хора да сменят професията си. За 33 години не намерих случай да променя професията на някого. Дори, уви, напротив. Съвсем наскоро се сблъсках с млад мъж на 30 и няколко години, с огромни вени, който ми каза: „Няма как, аз просто работя извън България и няма как да го прекъсна“. Дори в този момент той не беше готов да смени професията си. Той е търсил някой да го лекува и никой не е искал, тъй като това е много трудно, но така или иначе не е лесно да се промени и професията. Другите неща биха могли да се променят.

Всичко от това, което казах като рисков начин на живот и професия, бихме могли да моделираме така, че да не отключим това заболяване. Важното е повече движение и повече спорт без пренатоварване. Също така спорт, но чист спорт. Чудесно е, че има млади хора, които се занимават със спорт с желанието да увеличат мускулната си маса. Все пак обаче това трябва да бъде умерено, без някакви драматични пренатоварвания и, по възможност, без прием на допълнителни хормонални препарати. Това би могло да ни предпази, макар и да имаме роднини с това заболяване, ние да не го развием. Хора, които са с нормално тегло, спортуват без пренатоварване и имат адаптиран към тези рискове начин на работа, не значи, че задължително ще развият състоянието, както техните родители. В никакъв случай. Това не трябва да се приема като обреченост, по никакъв начин.

ДО КОГА ПОМАГАТ ЛЕКАРСТВАТА И КОГА Е ВРЕМЕ ЗА ДРУГИ МЕРКИ И ПРЕМИНАВАНЕ КЪМ ПО-СЕРИОЗНИ ИНТЕРВЕНЦИИ?
Чисто практически мога да кажа следното – докато лекарствата помагат, е добре да използваме тях. Освен лекарствата, има и допълнителни методи – това е носене на еластични чорапи, които също са от изключително значение. Те трябва да бъдат добре избрани, с подходяща компресия. Когато самият пациент осъзнае, че използването на тези методи, които са препоръчани от специалист, не е достатъчно и неговият комфорт на живот е нарушен, тогава вече е редно да помислим за други методи на лечение.

ОСВЕН ГЕНЕТИЧНАТА ПРЕДИСПОЗИЦИЯ, ИМА ЛИ ОПРЕДЕЛЕН РИСКОВ ПРОФИЛ НА ПАЦИЕНТА С ТОВА ЗАБОЛЯВАНЕ?
За първичните разширени вени горе-долу го описахме. Това най-често са пациенти, които водят начин на живот с редуцирана физическа активност, с наднормено тегло, с предадена по генетичен път предразположеност и имащи допълнителни вредни навици. Някои допълнителни фактори, като прекаляване с алкохол и тютюнопушене, също са от значение.

Много е важно тази диагноза, която е парадоксално лесна за поставяне, да бъде доуточнена. Защото има и редица болестни или функционални състояния, които водят до това заболяване. За съжаление, много често диагнозата се поставя от неспециалисти, дори само по разказ от пациента, който казва: „Абе, виждам едни разширени вени“, и му се отговаря: „В такъв случай отивай да си купиш еди-какво си лекарство“. Това е груба грешка. Живеем в 21-ви век – освен големите познания, имаме и големи възможности за диагностика. Смятам, че е редно да се знае това. Такъв тип поведение – получаване на информация дори от лекари, които не владеят съвременните методи за диагностика, т.е. те не са със съдова специалност – е неприемливо. Не дай си Боже източникът да е нещо дочуто в градинката, в магазина или в аптеката! Това може да доведе не само до липса на ефект, но и до негативен ефект.

Има много състояния, които провокират на вид същото заболяване. Това са една част от компресионните синдроми, които водят до забавен кръвоток във венозната система и до поява на разширени вени. Тогава дори оперативното лечение, вместо да подобри нещата, може да инвалидизира тежко пациентите.

КОИ СА ПРЕПОРЪЧИТЕЛНИТЕ МЕТОДИ ЗА КОНТРОЛИРАНЕ И ДИАГНОСТИКА НА ВЕНОЗНИ ПРОБЛЕМИ И МОЖЕ ЛИ ДА ИМА СКРИТО ЗАБОЛЯВАНЕ, КОЕТО ЧОВЕК ДА НЕ ЗАБЕЛЯЗВА?
Няма как човек, като си види разширените вени, да се чуди какво е това. Това е ясно. Но нека бъде дадена възможност на специалистите да кажат защо са се развили и какво трябва да се направи, за да не стават грешки и разочарования. Освен огледа, навремето съществуваха редица клинични методи за изследване. В последните около 20 години еходоплеровата диагностика е тази, която дава 100% яснота за вида, локализацията на варикозната болест, състоянието на клапния апарат, надстоящата венозна система и редица други детайли – това не е въпрос само на теория, а много ясно и точно дава възможност да изберем правилния метод. Ето един прост пример: Ако оценим, че състоянието на първата (остеална) клапа (мястото, в което повърхностната система се влива в дълбоката) е вече с нарушена функция, това означава, че медикаментозното лечение трудно би помогнало. И това е разделителната линия, от която вече трябва да мислим за други методи на лечение.

ДА ЗАВЪРШИМ С ВАШИЯ СЪВЕТ КЪМ ЧИТАТЕЛИТЕ КАКВА ПРЕВЕНЦИЯ ТРЯБВА ДА ПРАВЯТ И КОГА ДА ПОСЕТЯТ ЛЕКАР – ДАЛИ ДА Е ПРОФИЛАКТИЧНО, БЕЗ ДА ИМАТ ПРОБЛЕМ, ИЛИ ДА ЧАКАТ ПЪРВИТЕ СИМПТОМИ?
Превенцията е, разбира се, най-добрият, най-лесният и правилен метод. За съжаление обаче, в нашето ежедневие повечето хора се сещат за здравето си, когато то се е обадило и сериозно им е казало, че нещо не е наред. Въпреки това, когато наши близки по права линия са имали проблеми – повечето хора това го знаят – не е зле да се посети съдов специалист. Съдовите хирурзи сме тези, които можем да направим диагностиката. Това не отнема много време. Един преглед е в рамките на 15-ина минути, заедно с оценка на рисковите фактори и препоръки. Това ще бъде напълно достатъчно.

Когато човек се чувства добре и спазва тези препоръки, той не трябва изобщо да има притеснения, че е заплашен от „Дамоклев меч“ от това заболяване. Грубите нарушавания на тези принципи, за които говорих, обаче водят до неприятни, макар и лечими ситуации. Освен медикаментозно лечение, има редица други методи – това са съвременни ендоваскуларни радикални методи – които са изключително козметични и са създадени именно, за да могат пациентите да се върнат към нормалния си начин на живот.

Да не подценяваме това заболяване, което е известно вероятно от стотици години. Има римски скулптури на гладиатори с откровено разширени вени, сякаш направени, за да ни покажат, че и тогава го е имало това състояние. Това е известно. Не трябва да се оставяме на познанията си отпреди 2000 години. Можем да се излекуваме със съвременната медицина.

4- ЗАМЪРСЯВАНЕТО НА ВЪЗДУХА Е СЕРИОЗЕН РИСКОВ ФАКТОР ЗА СЪРДЕЧНОСЪДОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

Проф. Найденка Златарева е специалист по вътрешни болести и кардиология с над 42 години медицински опит. Професионалните й интереси са в областите исхемична болест на сърцето, артериална хипертония, ендокринни кардиомиопатии, оценка на десни сърдечни кухини, оценка на миокардна механика, ехокардиография.

Проф. Златарева е специализирала в Мейо Клиник в САЩ, Университетска болница Богенхаузен в Мюнхен, Университетска болница в Хамърсмит – Лондон и в Ница. Част е от екипа на кардиологичното отделение на МБАЛ „Света София“

Хипер-доплер-ехокардиографията
е най-новият диагностичен метод. Тя дава представа за вихровите движения на кръвта вътре в сърцето, казва кардиологът от МБАЛ „Света София“.

---

ПРОФ. ЗЛАТАРЕВА, КОИ СА НАЙ-ЧЕСТИТЕ СЪРДЕЧНОСЪДОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ У НАС?
По принцип сърдечносъдовите заболявания в световен мащаб са основна причина за заболеваемост и смъртност, включително и в България. Към тази група спадат абсолютно всички увреждания, които засягат сърцето и съдовата система, включително исхемичната болест на сърцето, миокардният инфаркт, артериалната хипертония, мозъчносъдовата болест и болестите на периферните съдове на крайниците. За съжаление, сърдечносъдовите заболявания се оказват много чести – една глобална пандемия. Ако се позоваваме на някои от известните вече факти, около 26 милиона души в световен мащаб страдат от такива заболявания.

---

А КАКВА Е ТЕНДЕНЦИЯТА – УВЕЛИЧАВА ЛИ СЕ БРОЯТ НА ЗАБОЛЕЛИТЕ И СПАДА ЛИ ВЪЗРАСТТА, В КОЯТО СЕ ПОЯВЯВАТ ПЪРВИЧНИ СИМПТОМИ ЗА СЪРДЕЧНОСЪДОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ?
Това е изключително интересен въпрос, защото дори и Световната здравна организация обсъжда факта, че сърдечните заболявания, въпреки че се повлияват добре, увеличават своя процент. До известна степен обясненията се търсят в демографските особености – увеличава се броят на по-възрастното население, а оттам се увеличава и броят на сърдечносъдовите заболявания. Има и друг момент – напоследък имаме възможност да лекуваме много заболявания, включително и злокачествените, бъбречната недостатъчност и други. Всичко това води до увеличаване на възрастта на пациентите и, съответно, до увеличаване на броя и процента на сърдечносъдовите заболявания.

---

ИМА ЛИ ФАКТОРИ, КОИТО ОКАЗВАТ ЗНАЧЕНИЕ ЗА РАЗВИТИЕ НА ТЕЗИ ЗАБОЛЯВАНИЯ?
Това е също много важен въпрос, който е доста дискутиран. Когато пациентът влезе в кабинета, той предварително знае, че ще го попитаме дали пуши, дали има високо артериално налягане, дали има захарен диабет. Всички тези неща са до болка ясни, но искам да обърна внимание, че напоследък все повече се заговори и има данни от СЗО за наличието на нови рискови фактори. Един от тях е замърсяването на въздуха, което вече се приема като самостоятелен, много сериозен рисков фактор и е подкрепено с цифрови данни. Освен замърсяването на въздуха, такива са урбанизацията и увеличаването на шума. Обсъждат се също хроничните възпалителни заболявания, съединителнотъканните заболявания, ревматоидният артрит – всички те също влизат в рисковите фактори. Един изключително важен фактор, на който искам да обърна внимание, е наследствеността. Когато у нас се появи млад пациент с миокарден инфаркт, първото нещо, което го питаме, е дали има близки по кръвна линия, които са получили рано миокарден инфаркт. След това следват подробни изследвания на генетичните и наследствените фактори, включително и за наличието на повишена склонност към тромбообразуване. Това е изключително важно за тактиката и начина на лечение, както и за профилактиката на тези заболявания.

---

КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА СЪРДЕЧНАТА НЕДОСТАТЪЧНОСТ? АКО СЕ ПОЯВИ ПРИ МЛАД ЧОВЕК, ВИНАГИ ЛИ МЛАДИЯТ ОРГАНИЗЪМ МОЖЕ ДА СЕ СПРАВИ С НЕЯ?
Сърдечната недостатъчност е състояние, което представлява финалният път на много заболявания – не само сърдечно-съдови, но и онкологични, мозъчни, ендокринни заболявания, както и заболявания на гастроинтестиналния тракт. Това е крайната фаза. Въпреки че тези пациенти се представят в по-късен стадий, когато вече са налице проявите на сърдечна недостатъчност, много важна задача на кардиолога е да установи първоначалните причини и да добие представа за развитието на заболяването. Това е изключително важно за правилното лечение. Що се касае за профилактиката, ние непрекъснато пледираме и обсъждаме със здравите пациенти и в медиите необходимостта от ранна диагностика на сърдечната недостатъчност, защото само в тези случаи можем да очакваме добър резултат. Колкото по-рано, толкова по-добре. С увеличаване на възрастта на пациента, обаче, все повече обръщаме внимание не само на продължителността, но и на качеството на живот. Не можем да застопорим пациента и да му кажем „Сега ще стоиш на едно място, за да си добре и да живееш дълго“. Така че това са въпроси, на които ежедневно обръщаме сериозно внимание. И пак всичко опира до рисковите фактори.

КАКВИ СА СИМПТОМИТЕ И ОПЛАКВАНИЯТА, КОИТО ПЪРВИ МОГАТ ДА НИ НАСОЧАТ ДА ТЪРСИМ КОНСУЛТАЦИЯ С КАРДИОЛОГ?
На първо място е намаленият физически капацитет, т.е. лесна умора, задух при физически усилия, а в по-късните стадии – и в състояние на покой. Отоците по долните крайници, кашлицата и сърцебиенето са вече малко по-късни и ясни симптоми на сърдечната недостатъчност. Напоследък обръщаме все по-голямо внимание на оплакванията на пациента, особено когато някой каже: „Аз в покой съм добре, но когато реша да направя нещо, вече получавам оплаквания“. Това ни задължава да проведем по-обстойно изследване. Защото напоследък точно тези пациенти стават таргет на ранното терапевтично повлияване. В резултат на клиничните проучвания и доказателствата от тях вече има медикаменти, които могат да се дават и на този по-ранен етап и да гарантират по-дълъг живот без проблеми.

---

КАКВИ СА ЕТАПИТЕ И РАЗЛИЧНИТЕ ВИДОВЕ НА СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ?
Най-общо сърдечната недостатъчност се разделя на такава, която се дължи на намалена помпена функция (това са вече по-късните стадии), и на сърдечна недостатъчност със запазена помпена функция, но с други проблеми, които касаят комплаянса или разтегливостта на сърцето – нещо, което напоследък е много разработвано. Това са по-ранните стадии, в които има смисъл пациентът да бъде добре оценен и лекуван навреме, с оглед на по-ефективно лечение.

---

КАКВА ТРЯБВА ДА Е ПРОФИЛАКТИКАТА НА ПАЦИЕНТА И ДОКОЛКО ТОЙ САМ Е ОТГОВОРЕН ЗА СОБСТВЕНОТО СИ ЗДРАВЕ?
Мога да ви кажа, че в моята практика, когато видя млади хора, които идват и се интересуват за състоянието на сърцето си, споделят макар и скромни оплаквания, или просто казват „Искам да видя какво се случва с моето сърце“, това е много приятно. Мисля, че все по-често го срещам.

---

АЗ НАПРИМЕР СЪМ С ЛЕКО ЗАВИШЕН ХОМОЦИСТЕИН. ДО КОЛКО ОПАСНО Е ТОВА И ТРЯБВА ЛИ ДА СЕ КОНТРОЛИРА?
Това е въпрос, който отдавна се разработва. Хомоцистеинът напоследък влиза в пакета от изследвания на наследствените фактори, които имат пряко отношение към възможността да се развие сериозно сърдечносъдово заболяване. Сам по себе си обаче мисля, че не е толкова страшен.

---

КАК СЕ ДИАГНОСТИЦИРА СЪРДЕЧНАТА НЕДОСТАТЪЧНОСТ?
По отношение на сърдечната недостатъчност, ние, лекарите, трябва преди всичко да добием добра представа за оплакванията на пациента. Оттам започваме. Разбира се, ако оплакванията включват намален функционален капацитет, задух, умора и сърцебиене, вече имаме идея, че е възможно да става въпрос за сърдечна недостатъчност. Разчитаме на прегледа на пациента, а след това минаваме към някои лабораторни изследвания. Има маркери за сърдечна недостатъчност, като натриуретичния пептид. Следващата стъпка е инструменталните методи на изследване – електрокардиограма, рентгенография (която все още има място в тази диагностика) и най-вече ехокардиография. Ехокардиографията е ултразвуковото изследване на сърцето и бих казала, че понастоящем няма кардиолог, който да даде окончателна преценка за състоянието на пациента, без да извърши това изследване.

---

ЕХОКАРДИОГРАФИЯТА ВЕЧЕ Е ИЗВЕСТЕН МЕТОД ЗА ПОВЕЧЕТО ХОРА. КАКВИ СА ОСНОВНИТЕ ПРЕДИМСТВА НА ХИПЕР-ДОПЛЕР-ЕХОКАРДИОГРАФИЯТА И КАКВИ СА РАЗЛИКИТЕ?
Конвенционалната или общодостъпната ехокардиография е изключително важна за оценката на нашия пациент, но напоследък започнахме да използваме новите технологични възможности в развитието на ехокардиографията, т.е. оценка на миокардната механика. Вече има методики, които дават представа за точното съкращение на миокардната стена и за движението на кръвта в кухините на сърцето. Най-новото изследване, което предлагаме в нашата практика, е хипер-доплер-ехокардиографията. Тя дава представа за вихровите движения на кръвта вътре в сърцето. Изключително атрактивно изследване. Идеята за оценка на тези вихрови движения датира отпреди 10 години, когато бяха доказани чрез ядрено-магнитен резонанс и експерименти с животни. Съвсем наскоро това стана технически възможно благодарение на една италианска група, съставена не само от кардиолози, но и от инженери и IT специалисти. Те предоставиха възможността да преценим движението на кръвта в сърцето. Наблюдавах тази методика за първи път преди няколко месеца на един ехографски форум и бях много впечатлена. Когато ръководството на болницата предложи да се закупи такъв апарат, това беше нещо, което много ме вдъхнови. Мисля, че тази методика ще допринесе значително за ранната диагностика на сърдечносъдовите заболявания.

---

Как протича самата процедура?
Това е много лесно изпълнимо изследване. Всяка ехокардиография може да завърши с този вид изследване, стига апаратурата да е на ниво и да разполага с нужната функционалност. Изследването е абсолютно безвредно – както се прави ултразвуковата диагностика при бебетата. То може да се извършва при всякакви условия, във всеки кабинет, и може да се повтаря многократно през деня, като предоставя достатъчно информация. Специално за този вид изследване съм с много добро впечатление и мисля, че ще намери своето място.

КАТО ГОВОРИМ ЗА ИНОВАЦИИ, НАКЪДЕ ВЪРВИ РАЗВИТИЕТО НА ДИАГНОСТИЧНИТЕ МЕТОДИ В КАРДИОЛОГИЯТА?
Все пак ядрено-магнитният резонанс е този, който набира сериозна скорост. Предимствата му са ясни, въпросът е да се използва по-масово, защото може да даде много точна информация за наличие на фиброза – това понятие, което понякога много често из- ползваме, за да обясним неблагополучията в сърцето. Вече в областта на ехокардиографията казахме „Това е най-новата методика, която понастоящем използваме“. В кардиологията напоследък много сериозно внимание се отделя на ендоваскуларните процедури, т.е. тези, които ще дадат възможност например за смяна на клапа, без да се отваря сърцето. Това е една област, в която много сериозно се работи в момента.

ПРОФ. ЗЛАТАРЕВА, НЕКА ЗАВЪРШИМ С ВАШИТЕ ПРЕПОРЪКИ КЪМ ПАЦЕНТИТЕ ЗА ПРЕВЕНЦИЯ НА ТЯХНОТО СЪРДЕЧНО ЗДАВЕ.
Колкото и да е банално, аз отново ще обърна въпроса към рисковите фактори. Кардиолозите сме абсолютно убедени, че спирането на тютюнопушенето, в която и негова фаза да настъпи, е от полза. Що се касае до лечението на артериалното налягане, също имаме много сериозни изисквания. Там е много важна ролята на добрия контакт между пациента и лекаря, който го лекува. От голямо значение е и самонаблюдението на пациента, той трябва да знае какво точно се случва с неговото кръвно налягане, за да се отчита ефектът на леченето. Ясно е как стои въпросът с високия холестерол и режима на хранене. Известни са препоръките да се увеличи физическата активност, да се намали стресът. При необходимост, когато има фамилна обремененост, задължително е да се направят някои генетични изследвания. Пациентът трябва да ги направи, не за да се притеснява от това, а за да се вземат мерки навреме там, където това е възможно.

5- С ТРИИЗМЕРНА МАМОГРАФИЯ МОЖЕ ДА СЕ ОТКРИЯТ ТУМОРИ, КОИТО СА ПОД САНТИМЕТЪР

Тя показва много по-детайлно гърдата и е особено полезна при млади жени с по-плътна тъкан, при които образуванията не могат да бъдат забелязани на обикновена мамография, казва специалистът по образна диагностика

Доц. Стойнова е завеждащ Клиника по образна диагностика в Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Младост, София. Тя е един от водещите специалисти по образна диагностика в страната. Специализирала е в Швеция, Германия, Унгария, Холандия. За пръв път в България прилага и защитава дисертационен труд за възможностите на виртуалната колоноскопия за откриване на полипи и тумори на дебелото черво, за тяхното проследаване след лечение и за откриване на рецидиви на болестта. Проявява научен интерес и в областта на КТ ентероклиза и ентерография за диагностика на болестите на тънките черва, както и на КТ холангиография – за диагностика на жлъчното дърво. През последните години интереса й предизвикват хибридните методи като ПЕТ/ КТ. Член е на Европейската асоциация по рентгенология и на Европейското дружество по кардио рентгенология. Член е на управителния съвет на Българското дружество по кардио- торакална рентгенология. Участва в национални работни групи за изготвяне на правила за добра медицинска практика в областта на рентгенологията и онкологията.

ДОЦ. СТОЙНОВА, КОГА СЕ НАЗНАЧАВАТ ОБРАЗНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ И КАКВИ СА ОЧАКВАНИТЕ РЕЗУЛТАТИ ОТ ТЯХ?
Има много и различни причини за образни изследвания. Те могат да бъдат назначени на хора с очаквано или с подозирано заболяване. Човек трябва винаги да бъде консултиран от клиницист, за да бъде насочен за правилното образно изследване.

Има и изследвания, които не са предназначени за болни, те са скринингови и се правят при здрави хора. Правят се, подчертавам, при здрави хора, които обаче отговарят на рискови критерии. Това са много важни изследвания на този етап от развитие, когато вече има единен противораков европейски план, в който и ние участваме. От тази година е одо- брен и български противораков план. Скринингът, изследването на хора, които потенциално биха се разболяли от дадена болест, е много важно, защото заболявания като рака на белия дроб, който се изследва с ниско дозова компютърна томография, рака на гърдата, който се открива с най-обикновена мамография и нейни варианти, са болести на днешния момент, на нашия век. Те са голям проблем и ранното им откриване е от съществено значение, за да бъдат излекувани.

Скрининговите изследвания са точно толкова важни, колкото и диагностичните.

Така че това са двете най-големи групи изследвания.

КАКВА Е РАЗЛИКАТА МЕЖДУ СТАНДАРТНАТА КОМПЮТЪРНА ТОМОГРАФИЯ С КОНТРАСТНО ВЕЩЕСТВО И НИСКОДОЗОВАТА?
Разликата е в протокола, по който се прави изслед- ването. Съвременните компютър-томографски апарати могат по определен протокол да правят едно изследване, което е достатъчно информативно, за да открие рака на белия дроб, за който вече стана дума. Можем да си позволим да го правим периодично при хората, без да има вреда. Компютърната томография с контраст е едно много по-детайлно изследване. Да, то носи много повече информация за болестния процес, когато той вече е известен, но е много повече лъченатоварващо. Така че за нуждите на скрининга, на филтрирането на болни от здрави, нискодозовото изследване е абсолютно достатъчно.

КАКВИ СА ПРЕДИМСТВАТА НА ОБРАЗНАТА ДИАГНОСТИКА С ЯДРЕНО-МАГНИТЕН РЕЗОНАНС И КОМПЮТЪРНА ТОМОГРАФИЯ?
Предимствата на всеки от методите ги правят съпоставими и партньори в диагностичния процес. Компютърната томография е един изключително информативен метод с много детайлен образ. Позволява, поради бързината на изследването, да се направят изследвания на подвижни органи. Вече от 20 години можем да гледаме сърцето на човека, да оценяваме коронарните артерии – нещо, което преди не беше възможно. Виждаме детайлно белия дроб. Както обаче вече стана дума, това е един рентгенов метод, като при него трябва да имаме едно на ум при използването му и предписването му.

Хубавото при ядрено-магнитния резонас (ЯМР) е, че при него нямаме никакво лъчение.

Там образите се получават на основата на едно маг- нитно поле и променлив ток. Освен, че не е лъченатоварващ, предимството на ЯМР е, че носи един много по-детайлен тъканен образ. На нашия език се казва, че има много по-добра тъканна разделителна способност. Такива структури като мозъчния парен- хим, ставите, черния дроб, простатата, матката са много по-добре видими с ЯМР.

Всяко нещо има своите точни показания. На практика съвременните апарати имат възможност да изследват цялото тяло. Те също станаха още по- бързи, отколкото бяха. Едно изследване с ЯМР трае между 20-40 мин в зависимост от зоната, която се гледа.

Едно изследване с компютърна томография трае 2-3 минути.

ПРИ ТЕЗИ ОБРАЗНИ МЕТОДИ ИМА ЛИ ДИСКОМФОРТ ИЛИ НЯКАКВИ ОПАСНОСТИ ЗА ПАЦИЕНТИТЕ?
Известен дискомфорт разбира се, че има. Той е във времето на изследването при ЯМР. Човек трябва да лежи 20 до 40 минути. При този метод има и шум, който не можем да избегнем, но съвременните апа- рати стават по-тихи, предлагаме на пациента и слушалки, които минимализират този страничен афект. При компютърната томография неприятното усещане идва от контрастното вещество, което затопля и дава горчив вкус в устата на пациента, но това е за няколко секунди и бързо отминава. Така че някакъв съществен пробем около тези изследвания няма.

ИМА ЛИ НЯКАКВИ КОНТРА ИНДИКАЦИИ ЗА КОНТРАСТНОТО ВЕЩЕСТВО? ПРИ ВСЕКИ ЛИ МОЖЕ ДА БЪДЕ ПРИЛОЖЕНО?
Контрастните вещества в магнитния резонанс са на базата на гадолиний и гадолиниеви хелати. Те се ползват само и единствено за ЯМР.

Единственото противопоказание е много сериозно влошената бъбречна функция на пациента, поради потенциална опасност от създаване на един страничен ефект – развитие на съединителна тъкан – който е действително неприятен.

Случва се много рядко. Въпреки това, наше правило е на хора с тежко увредена бъбречна функция да не правим контраст на ЯМР. При компютърната томо- графия контрастът е със съвсем друг химически състав, той се базира на йодно съдържание, йодни съединения. При него контра индикациите са повече, защото той дава по-чести алергични реакции. Това обаче не означава, че не го прилагаме при пациен- ти с алергии, а точно обратното. Въпросът е в това пациентът да бъде подготвен предварително с меди- каменти. Консултацията с алерголог е задължителна. Бъбречната функция също има значение по- друга причина. Така, че условните контра индикации са алергиите и бъбречната дисфункция.

КАК И КОЙ ИНТЕРПРЕТИРА РЕЗУЛТАТИТЕ И ДОСТАТЪЧНО ЛИ Е САМО ТОВА, КОЕТО Е КОНСТАТИРАНО ОТ ОБРАЗНИЯ ДИАГНОСТИК?

Образното изследване се коментира от образен диагностик. Това е абсолютно задължително и е догма. Това е един много трудоемък процес. Уверявам Ви, трябват много години , за да стане човек добър образен диагностик. Интерпретацията, разбира се, е инди- видуална и всеки специалист, на базата на знанията, които притежава, е редно да каже своето тълкувание на базата на находките. Защото не е достатъчно просто да констатираме какво виждаме. Трябва да го интерпретираме в контекста общото състояние на пациента, на неговите други заболявания и т. н. Така, че образният диагностик е този, който трябва да интерпретира всяко едно образно изследване. Той може да обсъди резултата с клинициста, който реферира пациента, който ще го оперира, лекува, но правото на диагноза по рентгеново изследване е единствено и само на образния диагностик. За съжаление границите малко се размиват. Има специалности, които леко навлизат в наша територия. Това не е лошо, стига да има достатъчно подготовка. На такива колеги им се изисква специален сертификат, който да докаже, че имат сходна на нашата подготовка, за да ползват някои от методите ни.

ИМА ЛИ ИНТЕРЕС В БЪДЕЩИТЕ ЛЕКАРИ КЪМ СПЕЦИАЛНОСТТА ОБРАЗНА ДИАГНОСТИКА?
Да, има все по-голям интерес, защото тя става една изключително модерна специалност. В нашата специалност зависим страшно много от изкуствения интелект, а това привлича младия човек. Той търси връзката с компютрите, тя му е жизненоважна, дава му усещането за комфорт. И предизвикателството е голямо, така че вече има много-много желаещи.

ВИЕ ЗАВЕЖДАТЕ ОТДЕЛЕНИЕ, В КОЕТО ИНОВАЦИИТЕ СА ЕЖЕСЕКУНДНИ, А АПАРАТИТЕ СТАВАТ ВСЕ ПО-ДОБРЕ. ВАЖЕН ЛИ Е АПАРАТЪТ, КОГАТО СЕ ПРАВИ ЕДНО ИЗСЛЕДВАНЕ?
Разбира се. И трите страни са важни – рентгенологът, лаборантът, който технически всъщност извършва изследването, и апаратът. Рентгенолозите интерпретираме резултата, но сме изцяло зависими от подготовката, знанията и уменията на лаборан- тите, които работят за нас. Разбира се, и машините имат изключително голямо значение! Човек, дори с най-добрите познания в областта си, не може да направи нищо без достатъчно информация, която му подават машините. Така че ние имаме късмета да работим в отделение, в което има техника, позволяваща да направим за пациента всичко, което е по силите в момента на образната диагностика. Например, имаме апарат, който освен стандартната мамография, която е стандарт от 50-100 и повече години, има възможност да прави триизмерни мамографии. Те много по-детайлно показват гърдата. Особено при млади жени, при които тъканта е много по-плътна и туморът не може да бъде забелязан на обикновена мамография, триизмерната мамография позволява да открием и мънички, под сантиметър – няколко милиметра, тумори. А това означава лечими тумори на гърдата. Имаме възможност за контрастно уси- лена мамография, а това е нещо съвсем ново, което правим само ние в страната. Това са условия, за да бъдем добри в диагностичния метод.

ИЗСЛЕДВАНЕТО НА ОТДЕЛНИ ОБЛАСТИ СЕ ПРАВИ ПО ОПРЕДЕЛЕНИ ПРОТОКОЛИ. АКО, НАПРИМЕР, ПАЦИЕНТЪТ ИДВА ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА ХИПОФИЗА, ТОВА ОЗНАЧАВА ЛИ, ЧЕ ПРОТОКОЛЪТ ГЛЕДА САМО ХИПОФИЗАТА ИЛИ ЩЕ ОБХВАНЕ И ДРУГИ ПРОБЛЕМИ, КОИТО МОЖЕ ДА СА НАЛИЧНИ В САМАТА ОБЛАСТ?

Много хубав въпрос, защото ежедневно се сблъскваме с подобни случаи. Няма да може да се получи цялата детайлна информация, която бихме получи от изследване на главата. Вие, например, искате да изследвате хипофиза, но се интересувате общо и от мозъка или от някоя друга структура – синуси или каквото и да било. Всъщност затова трябва да има насочване и преглед от специалист преди изследва- нето. Защото то ни казва къде е проблемът или поне посоката, в кято трябва да търсим проблема. И тогава изследването е много по-детайлно и по-точно. Да, ние правим една серия, в която виждаме горе-долу, ориентировъчно, мозъка, но в никакъв случай тя не отговаря на всички въпроси. Така че, ако сте дошъл за хипофиза, ние правим изследването така, че да видим детайлно този мъничък орган, който е около 1 см, но не можем да си позволим да направим и всичко останало. Гоним времето, а е важен и комфортът за пациента. Можем, разбира се, ако сте съгласен да лежите един час, да направим изследването така, че да видим и хипофизата, и мозъка. Ако има два клинични казуса, ще направим и двете зони, както трябва.

ЛЕСНО ЛИ СЕ РАЗГРАНИЧАВА НОВ РЕЦИДИВ
ОТ ПОСТОПЕРАТИВНА НАХОДКА НА ДАДЕНО ЗАБОЛЯВАНЕ?
Понякога е много трудно, защото зависи от много фактори. Ако операцията е скорошна, е най-трудно, защото има още травмиране, оток на тъканите.

С времето пък се развива съединителна тъкан, която също затруднява, но имаме своите критерии. По трудно става, но в повечето случай успяваме да отговорим на този въпрос.

КАК СЕ КОМБИНИРАТ ПОВЕЧЕТО ОБРАЗНИ ТЕХНИКИ ПО МЕЖДУ СИ?
Както вече споменах, те си партнират. Не се конкурират, а си помагат.

Обикновено принципът в образната диагностика е такъв, че тръгваме от по простото, по-малко вредното, по-евтиното, по-достъпното към по-сложното и по-рядко срещаното. Тоест никога няма да започнем диагностиката на един процес с ПЕТ скенер.

Разбира се, че ще започнем с ориентировъчен метод и при нужда надграждаме метод след метод, така че да достигнем до диагнозата. Понякога се налага да направим почти всичко. За съжаление има трудни случаи, при които не е достатъчно едно или две изследвания.

ПЕТ СКЕНЕРЪТ САМО В КРАЕН СЛУЧАЙ ЛИ СЕ ПРЕДЛАГА?
Зависи от конкретната клинична ситуация, от сценария. Може да бъде и първи метод, ако например имаме пациент с много висок туморен маркер за рак на простатата. Тогава той не е подходящ за операция и ние трябва да знаем колко е разпространена болест, за да вземем решение как да го лекуваме. В този случай може да се направи изследване на ПЕТ скенер, за да видим разпространението на болестта и ако такова няма или е ограничено, да се насочим към лечението му. Ако цялото тяло е засегнато генерализирано, то стратегията е различна. Така че, да, има случай, в които ПЕТ скенерът не последен.

КАКВО БИХТЕ КАЗАЛИ НА ХОРА, КОИТО ИМАТ НЯКАКВИ СТРАХОВЕ ЗА ЗДРАВЕТО СИ И ИСКАТ САМИ ДА СИ НАПРАВЯТ ИЗСЛЕДВАНЕ С ПЕТ СКЕНЕР? МОЖЕ ЛИ ЧОВЕК ДА СИ НАЗНАЧИ САМ ПЕТ СКЕНЕР ЗА ПРОФИЛАКТИКА?

По принцип самоназначаването е най-лошият съветник. Хубаво е даденият човек винаги да се консултира със специалист, който да прецени кое е най-подходящото лечение.

За да защити хората от спонтанни грешки, касата най-малко има едно изискване – пациентите, които ще провеждат ПЕТ скенер, да имат доказан туморен процес.

Има, разбира се, и други случай и индикации за ПЕТ скенер, но по принцип това е основното. Не може човек да дойде и да каже искам ПЕТ скенер. Трябва да има сериозни индикации. Решава се от комисия дали човекът е подходящ. Изследването е скъпо и с голямо лъчево натоварване.

6- ЧОВЕШКИЯТ ПАПИЛОМЕН ВИРУС ПРИЧИНЯВА ДО 10% ОТ РАКОВИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ

От личен опит мога да споделя, че препаратът „Хупавир“ е силно ефективен за лечение на инфекция с HPV. Той се предписва и за мъже, и за жени, казва гинекологът

Д-р Николай Николов е специалист акушер-гинеколог в София с над 30 години опит. Д-р Николов предлага всички видове изследвания свързани с оплаквания от бяло течение. Работи по проблемите на стерилитета и проблеми през бременноста. Психологични проблеми свързани със болестите в гинекологията, секса и самочувствието и др.

бразование

Завършил е Медицински университет София през 1986 г. и има придобита специалност Акушерство и гинекология. Завършил е магистратура по Здравен мениджмънт в УНСС. Завършил е Реторика във Философски факултет на СУ „Св. Климент Охридски“, Завършил е и Мениджмънт в Университета Делауер. Владее испански, английски, френски и руски език.

Квалификации

• Има над 40 специализации и квалификации;
• Член на Български лекарски съюз;
• Участие в многобройни национални конгреси и семинари по специалността.

Биография

Към момента д-р Николов практикува частна медицинска практика в Гинекологичен кабинет Ева Виталис София.

Д-Р НИКОЛОВ КОЛКО, ВАЖНА Е ПРОФИЛАКТИКАТА ПРИ ИНФЕКЦИИТЕ С HPV? Профилактиката винаги е важна. Добрите лекари са тези, които правят профилактика, средните лекари са тези, които лекуват болестта, а лошите лекари са тези, които лекуват последствията от болестта. Едва ли в момента има лекар професионалист, които да не е абсолютно убеден, че профилактиката е изключително важна част от цялостното опазване на здравето на човека. Специално в гинекологията, съвременната профилактика би трябвало да включва преглед, ултразвук и колпоскоп, от лабораторните изследвания – една цитонамазка. Много по добре ще бъде да се включи модерната цитонамазка – течно-базирана цитология – която в България се изпъл- нява от лаборатория „ГЕНИКА“. Тя е много по чувст- вително отколкото традиционната.

Освен това трябва да се включват и изследванията за човешкия папиломен вирус. Те са важни, защото се оказа, че това е най-разпространената инфекция, предавана по полов път, в света. Два милярда и поло- вина от хората са заразени. Когато бяха открити тес- товете, това беше малко след 2000-та година, никой от учените не беше очаквал толкова разпространена инфекция. Затова изследването на човешкия папи- ломен вирус (HPV) трябва да се внедри в съвременната профилактика. Защото жената може да е от така наречените клинично здрави заразоносители, тоест нито един от методите в медицината да не може да открие, че тя е заболяла от нещо и само методът за откриване на HPV може покаже, че е заразена.

ИМА ИНОВАТИВЕН ПОДХОД ЗА СПРАВЯНЕ С ИНФЕКЦИИТЕ С ЧОВЕШКИ ПАПИЛОМЕН ВИРУС (HPV). МОЖЕ ЛИ ДА ОБЯСНИТЕ КАК „ХУПАВИР“ ПОДПОМАГА ИМУННАТА СИСТЕМА И С КАКВО ДОПРИНАСЯ ЗА СПРАВЯНЕ С HPV ИНФЕКЦИЯТА? Зад създаването на „Хупавир“ стои една прекрасна идея! Идеята, че може да бъде стимулирана собствената имунна система на организма. Ваксините винаги са защитавали човечеството, вече са създа- дени няколко вида ваксини – двувалентни, четири- валентни, сега има деветвалента, но за съжаление все още е далече ваксината, която ще може да бъде срещу всички щамове на вируса. Така че създаване- то на ваксината, която да бъде срещу всички щамове, поне за сега изглежда мисия невъзможна. Затова идеята да се стимулира имунната система на чове- ка е чудесна – защото собствената имунна система разпознава всички щамове и може да ги унищожи. Пример за това е така нареченото самоочистване. Голям процент от хората след половин или една година нямат наличие на вирус. Това означава че тяхната имунна система се е справила с този вирус. Какво остава обаче за хората, които нямат такава имунна система? На тази имунна система трябва да й се даде помощ. Именно идеята да се дадат храни- телни вещества, които да засилят тази имунна сис- тема, е блестяща.

КАК ДЕЙСТВА „ХУПАВИР“ НА ИМУННАТА СИСТЕМА И ЗАЩО СЕ СЧИТА, ЧЕ Е ЕФЕКТИВЕН ПРИ ЛЕЧЕНИЕТО НА ИНФЕКЦИИ И ЛЕЗИИ НА ПИКОЧНО-ПОЛОВАТА СИСТЕМА, ПРИЧИНЕНИ ОТ ЧОВЕШКИ ПАПИЛОМЕН ВИРУС (HPV) КОНДИЛОМИ И БРАДАВИЦИ?
Интересът към човешкия папиломен вирус е огромен, защото той причинява от 5% до 10% от всички ракови заболявания в човешкия организъм. Той е силен канцероген, на второ място след тютюна. Затова има най-различни клинични картини и най-различни специалисти се занимават с него от очни лекари до акушер-гинеколози.
Брадавиците и кондиломите са друга част от кли- ничните картини, които вирусът може да направи. Той прави и доброкачествени тумори. Интересното е, че „Хупавир“ въздейства пряко върху брадавиците и кондиломите. Според изследванията, ако апаратът се приема в рамките на 8 седмици, 80% от кондило- мите и брадавиците опадат. А ако се приема 3 ме- сеца, вече няма нито един рецидив. Тези резултати са толкова показателни. Теса черно на бяло, където лекарите виждаме резултата . Подкрепени от тези резултати, откривателите са решили, че препаратът може да се ползва като монотерапия.

МОЖЕ ЛИ ДА ОБЯСНИТЕ РОЛЯТА НА ХИДРОЛИЗИРАНИЯ КАЗЕИН, ВИТАМИНИТЕ И ЦИНКА В СЪСТАВА НА ТОЗИ ПРЕПАРАТ?
Аз съм малко пристрастен към обясненията, защото те винаги могат да съдържат елементи на недостоверност. За това предпочитам фактите. А те са следните: Когато има недостиг на определени хранителни вещества, имунната система не успява да работи по-правилен начин. Когато обаче някои ми- кроелементи или витамини присъстват в храната, имунната система силно подобрява своето действие и има доста доказателства за нейната ефективност и ефективна работа. Такива са цинкът, витамин А, витамин Б9, витамин Б3. Всички те въздействат много добре върху борбата с вируса и има натрупа- ни доказателства, че тези елементи съкращават времето, в което хората оздравяват. Освен това казеинът също е доказан с антитуморно действие. Така че тук подкрепяме и работим въз основа на фактите.

БИХТЕ ЛИ СПОДЕЛИЛ ПОВЕЧЕ ИНФОРМАЦИЯ ЗА ДИТРИАМИНО – ВЕЩЕСТВОТО С АНТИВИРУСЕН ПАТЕНТ И С ИМУНОМОДУЛИРАЩО ДЕЙСТВИЕ, КОЕТО СЕ СЪДЪРЖА В „ХУПАВИР“?

Дитриамино наистина е патентованата съставка на препарата. От голямата молекула казеин, която трудно се резорбира в червата, се получават хидролхизирани форми по специална технология, които съдържат дву- и три- пептиди. Те са по лесно усвоими в организма. За основа на този патент служи лабораторното наблю- дения, че две аминокиселини – аргинин и лизин – в точното определено съотношение потискат растежа на вируса. Дитриамино цели точно това – да даде нужното съотношение, за да може този вирус да бъде потиснат.

НЯКОЛКО ПЪТИ СПОМЕНАХТЕ , ЧЕ ЗАЛАГАТЕ НА ФАКТИТЕ. РАЗКАЖЕТЕ ЗА НАШИТЕ ЧИТАТЕЛИ ЗА КЛИНИЧНИЯ ОПИТ И НАУЧНИТЕ ИЗСЛЕДВАНИЯ, КОИТО ПОДКРЕПЯТ „ХУПАВИР“.

Вече има достатъчно натрупани клинични изследва- ния, а всички те говорят за ефективността на препа- рата. Безопасността му е безспорна, но Фауст на Гьоте казва: „Сива е теорията, зелено е дървото на живота”. Така че аз винаги, освен на теорията, разчитам и на своя клиничен опит. Ако трябваше да отговоря на този въпрос преди година, нямаше да отговоря с тази категоричност. След година обаче опит с препарата мога смело да кажа, че съм видял всички жени, кои- то направиха съвестно своето лечение, в рамките на шест месеца успяха да се излекуват, а само една не успя и остана положителна за вируса. Фактът сам по себе си говори за ефективността на препарата.

САМО ПРИ ПРОЯВА НА ИНФЕКЦИЯТА ЛИ ТРЯБВА ДА СЕ ИЗСЛЕДВАМЕ ЧА ЧОВЕШКИЯ ПАПИЛОМЕН ВИРУС (HPV)?
Има една арабска поговорка – „Враг, който се прави на приятел, е най-лошият враг“. Буквално след зара- зяването няма никакви симптоми, може да минат години, преди да получим симптом. Затова профи- лактиката е важна. Затова тя е тази, която трябва да събуди в жената желанието да посети лекар, дори без симптоми. Тогава проблемите са най-лесни за от- криване и са лечими.

ИНФЕКЦИЯТА С ЧОВЕШКИЯ ПАПИЛОМЕН ВИРУС СЕ СВЪРЗВА НАЙ-ЧЕСТО С РАКА НА ШИЙКАТА НА МАТКАТА. ЛЕЧИМО ЛИ Е ТОВА ЗАБОЛЯВАНЕ И КАКВА Е РОЛЯТА НА РАННОТО ДИАГНОСТИЦИРАНЕ?

Ролята на ранното диагностициране е практически животоспасяваща. Ракът може да бъде лекуван на 100%, когато се хване в ранен стадий. Именно това е и идеята на ранната профилактика – да бъдат хва- нати онези невидими и неусетни за жената симпто- ми, но видими на цитонамазка, колпоскоп или при съостветните лабораторни изследвания, с които ние можем да направим детекция за наличието на този вирус и да назначим лечение.

Късмет е, че когато жената се зарази с този вирус, имаме един много дълъг период, в които вирусът про- меня клетките. Този период, според различните авто- ри, е между 7 и 11 години, като през това реме, ако открие съответния проблем, жената може да го реши.

ДО КОЛКО ЧЕСТО СПЕСТЯВАНЕТО НА ИНФОРМАЦИЯ – БИЛО ТО ОТ СРАМ ИЛИ НЕЩО ДРУГО – МОЖЕ ДА ОБЪРКА ДИАГНОЗАТА ИЛИ ДА Я ЗАБАВИ?
От една страна задръжките са хубаво нещо, защото намаляват разпространението на вируса. От друга

страна обаче, особено когато не се споделя с лекаря, те са нещо, което директно вреди на пациентката. Тогава се сещам за думите на Стендал, който казва че половината истина е цяла лъжа.

Добрата новина обаче е, че през последните 10 го- дини идват пациентки, които са много грамотни. Те са доста знаещи и освен това имат симптом на до- верие. Аз съответно отделям достатъчно внимание, време и ентусиазъм, за да обясня на пациентките колко важни са изследванията и профилактиката, да им покажа правилния път. Когато жената знае защо го прави, тя е склонна да го направи.

МОЖЕ БИ ПАЦИЕНТКАТА СИ ЗАДАВА ВЪПРОСА КОЙ Е ПРАВИЛНИЯ ПЪТ КЪМ РЕШЕНИЕТО НА НЕЙНИЯ ПРОБЛЕМ. ДО КОЛКО ВАЖЕН Е ИЗБОРЪТ НА СПЕЦИАЛИСТ И ПРЕПАРАТ ЗА ЛЕЧЕНИЕ?

Правилният път е много сложно нещо, защото хо- рата и лекарите са различни. Когато два характера се срещнат, комуникацията е уникална, разбира се. Има правила в медицината и когато те се спазят, има всички шансове да се направят правилните неща. Както казва Толстой, „Прави каквото трябва, пък да става каквото ще”.

ПОДЦЕНЯВА ЛИ СЕ ОТ ПАЦИЕНТКИТЕ КОНТРОЛНАТА МИКРОБИОЛОГИЯ СЛЕД ПРОВЕДЕНА ТЕРАПИЯ ЗА ЛЕЧЕНИЕ?
Това е най-слабото звено в терапията, защото, според нашата психология, терапията е доста дълга. А именно – цели шест месеца. Когато жената е вече здрава, минала през операция или нещо друго, но след това са останали заразени клетки, тя трябва да се бори с вируса. Жената обаче се чувства вече здрава, без оплаквания и тогава отегчението надделява над дисциплината. Тогава в най-честия случай спира сама лечението си на третия месец, което не е правилно. Упоритостта трябва да бъде тази, която да употребим в битката с вируса, защото той е лечим. „Животът е мистерия, която трябва да се живее, а не проблем, които трябва да се разрешава непрекъснато“.

ДО КОЛКО УСПОКОЕНИЕТО В ПАЦИЕНТКАТА ВОДИ ДО РЕЦИДИВИ В ПРОБЛЕМА?
Не само успокоението води до рецидиви! Достатъчно е един сексуален контакт с нов партньор, който може да даде нови щамове на вируса и играта може да започне. Така, че сексуалната профилактика е много важна.

ДО КОЛКО ПОДХОДЯЩ Е „ХУПАВИР“ И ЗА ПАРТНЬОРА?
Това е един от малкото препарати на пазара, подходящи и за партньора. Често ми се е случвало да лекувам жена, която е била лекувана до този момент от трима много добри специалисти. И се оказва, че мъжът, който й носи палтото, никога не е бил лекуван! Това е сексуална инфекция и мъжете също трябва да се лекуват. Проблемът е, че при мъжете, за разлика от жените, никога няма оплаквания. Те всъщност са вектори, които носят вируса. Аз безапелационно давам препарата и на мъжете.

КАКВО ЩЕ ПОСЪВЕТВАТЕ ПАЦИЕНТИТЕ, КОИТО САМИ СЕ ОПИТВАТ ДА РАЗЧИТАТ РЕЗУЛТАТИТЕ ОТ ИЗСЛЕДВАНИЯТА СИ?
Просто ще отговоря и завърша по този начин: „За знаещия – лесно, за незнаещия – невъзможно“. Няма никакъв смисъл да се борят с невъзможното, защото те нямат тази компетентност за анализ. Анализът се счита за най-сложното нещо в медицината.

7-Пациентите се нуждаят от навременен достъп до съвременни методи за диагностика и лечение, които да следват принципите на персонализираното здравеопазване.

Крещяща е нуждата от въвеждане на задължителни скринингови програми в България

Д-р Петя Баликова е специалист по Медицинска Онкология с опит и засилен интерес в областта на злокачествените новообразувания на млечната жлеза, тумори на глава и шия, карциноми в областта на гастроинтестиналния тракт и белодробен карцином. В момента е зам.- началник на отделението по медицинска онкология в МБАЛ „Света София“. Завършва медицина в МУ-Пловдив и има опит в обучението на студенти като асистент към Медицински Университет в София в Катедра по нуклеарна медицина, лъчелечение и медицинска онкология. Участва като изследовател в клинични изпитвания II, III, IV фаза, както и различни програми за ранен достъп до прицелна и имунотерапия, така и в различни генетични изследвания за персонализирана терапия. Член на борда на Клуб Млад Онколог – Young Oncologist Club – Bulgaria. Лектор и модератор в множество научни събития в страната и международни форуми в редица европейски държави. Участва в международни обучителни програми във водещи онкологични центрове – ESMO Preceptorship Courses, ETOM courses и международни конгреси в онкологичната сфера като ICHNO, ESMO, ASCO. Д-р Баликова работи активно с млади специализанти и стажанти чрез асоциацията „Млад Онколог“ като помага за допълнителното им развитие и квалификация в най-новите онкологични аспекти – разработване на програми и проекти за доусъвършенстване на професионално ниво. Тя осъществява контакти със сродни организации и световно признати ментори от специализирани онкологични центрове, които спомагат
за популяризиране сред младите лекари на най-новите методи за лечение и диагностика в областта на онкологията. Д-р Баликова е носител на наградата „Лекар на годината“ в категория „Ти си нашето бъдеще“ за 2022 година, присъдена от Българския лекарски съюз.

Д-Р БАЛИКОВА, КАКВО ПОКАЗВАТ СТАТИСТИКИТЕ ОТНОСНО ОНКОЛОГИЧНИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ?

Статистиката за онкологичните заболявания за съжаление е доста обезкуражаваща. Според GLOBOCAN ракът е една от водещите причини за смърт в световен мащаб с близо 10 млн. смъртни случаи, отразени за 2020 г. и приблизително 19 млн. новодиагностицирани пациенти. Според официални данни на Европейската комисия за 2020 г. водещо онкологично заболяване в Европа е ракът на гърдата, последвано от колоректалния карцином, простатния карцином и рака на белия дроб. Броят на новите онкологични диагнози от всички видове е нараснал до 2.7 млн., а 1.3 млн. обобщено са смъртните случаи в Европа. Най- смъртоносен остава белодробният карцином, колоректалния карцином, карцинома на гърдата при жените и панкреасният карцином. Данните за България остават разочароващи – смъртността при повечето локализации е една от най-високите при нас. Заболеваемостта спрямо процент от населението ни също е доста висока и най-обезкуражаващо е, че все още процентът на новооткритите случаи в последен стадий
на заболяването е един от най-високите в Европа, което само говори колко крещяща е нуждата от въвеждане на задължителни скринингови програми, които до момента все още липсват. Стряскаща е статистиката, че броят на пушачите също е най-висок в родината ни, сравнено с всички европейски държави. Тютюнопушенето доказано е причина за заболявания като рак на белия дроб, панкреас, пикочен мехур и карцином в областта на главата и шията, а в България смъртността от тях е една от най-високите в ЕС. Преживяемостта от някои онкологични заболявания значително се подобрява, благодарение на развитието на диагностиката и лечението през последните 10 години и благодарение на въвеждането на т.нар. персонализирана медицина и в България.

КАК МОЖЕМ ДА РАЗБЕРЕМ ДАЛИ ИМАМЕ РИСКОВЕ ЗА ОНКОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ И КАКВИ СА НАЙ-ЕФЕКТИВНИТЕ НАЧИНИ ЗА ПРЕДОТВРАТЯВАНЕТО ИМ?

За предотвратяване на онкологичните заболявания не може да се говори в пълния смисъл на думата. Ако искаме да ограничим заболеваемостта трябва да ограничим факторите, които провокират канцерогенезата, но не всички от тях изобщо могат да бъдат контролирани – като генетичната предиспозиция. Факторите на околната среда, върху

които имаме контрол, са замърсяването на въздуха (особено в София), вредните лъчения, излагането на канцерогенни химически вещества в производствата, радиацията, UV излъчването, тютюнопушенето, алкохолът, затлъстяването. Да не забравяме HPV вирусите, предизвикващи редица карциноми като рак на маточната шийка и рак на устната кухина, срещу които отдавна вече има действащи ваксини. Създаването и прилагането на национални скринингови програми в България за най-честите онкологични заболявания няма да намали заболеваемостта, но ще увеличи броя на ранно диагностицираните случаи, които могат да бъдат радикално излекувани. Генетичната предиспозиция към онкологични заболявания е основен фактор, върху който за съжаление ние самите нямаме контрол – или я имаш, или не. Ако обаче установим носителство на конкретни онкогени можем
да бъдем много по-стриктни в профилактиката, а открити в ранен стадий повечето заболявания са лечими. За установяване на генетична предиспозиция към рак е важно да познаваме фамилната си анамнеза за заболявания. Ако е известно, че много от жените в различните поколения в дадена фамилия, например имат карцином на гърда или яйчници, те имат голям риск от носителство на мутации в т.нар. BRCA гени. Необходимо е младите жени от следващите поколения да извършат тестване за тези мутации. Важно е да се знае, че не само жените, но и мъжете могат да бъдат носители на тези дефектни гени. BRCA мутациите предизвикват в по-рядък процент и рак на простатата, както и рак на панкреаса. Не е задължително всеки член от такава фамилия да е носител на тези мутации, но информираността е много важна за последващото проследяване и профилактика. В генетичните лаборатории вече са налични и достъпни тестове за широк панел от гени, които могат да установят увеличен риск към рак на гърда, яйчници, колоректален карцином, белодробен карцином, панкреасен карцином, простатен карцином, мозъчни тумори, множествена ендокринна неоплазия и редица генетични синдроми като синдром на von Hipple-Lindau и синдром на Линч, увеличаващи рисковете за редица други по-редки карциноми.

КАКВИ СА ПРЕПОРЪКИТЕ ВИ ЗА СКРИНИНГ НА ОНКОЛОГИЧНИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ И КАК ДА РАЗБЕРЕМ КОЙ ТЕСТ Е НАЙ-ПОДХОДЯЩ ЗА НАШИТЕ НУЖДИ?

В България е необходимо в най-близко бъдеще да бъдат изготвени
и стартирани задължителни скринингови програми за най-честите онкологични заболявания, които доказано открити в ранен етап са напълно лечими. Това са ракът на гърдата, ракът на шийката на матката, ракът на простатата и колоректалния карцином. Искам да обърна внимание на читателите, че профилактиката и скринингът
са две различни неща. Профилактичните прегледи се провеждат от пациентите по собствена инициатива, съобразено с индивидуалните им притеснения. Скринингът представлява задължително проследяване чрез профилактичен преглед и допълнителна образна и лабораторна диагностика за дадено онкологично заболяване при конкретна възрастова група и пол в определени периодичности, които се контролират от държавата. Държавата трябва да работи в посока здравна информираност на населението и въвеждане на скринингови програми с известна спешност, защото както прочетохте по-нагоре статистиката в България е една от най-зловещите в цяла Европа.

Един от най-лесните и ефективни скрининг методи е тестването за HPV-вируса (p16), чийто щамове са причинители за рак на маточната шийка. Скринингът за рак на гърдата включва задължителните ехомамографски изследвания, скринингът за колоректален карцином включва тестове за окултно кървене и провеждане на диагностична колоноскопия, а простатният карцином може да бъде засечен и с регулярно тестване нивата на простат-специфичният антиген (PSA). Провеждането на нито един от тези методи не представлява трудност за здравните специалисти в България. От въвеждането и регулирането на скрининг програмите ще имат полза всички – и здравните специалисти, и здравните власти, и държавата.

КАКВИ СА ВЪЗМОЖНОСТИТЕ ЗА ДИАГНОСТИКА НА ОНКОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ У НАС?

Пациентите се нуждаят от навременен достъп до съвременни
методи за диагностика и лечение, които да следват принципите
на персонализираното здравеопазване. Днес под прецизна или персонализирана медицина се разбира адаптация на цялостния диагностично-терапевтичен подход в това число и лечебните интервенции към индивидуалните характеристики на пациента и неговата болест, което е принципно различно от конвенционалния подход на определяне на лечението въз основа на фенотипни особености. В здравните заведения в страната се провеждат редица високоспециализирани хирургични процедури като лапароскопски и ендоскопски изследвания, както и специфични образни изследвания като компютърна томография (CT scan), ядрено магнитен резонанс (MRI), сцинтиграфски изследвания (SPECT), нуклеарни изследвания като позитронно-емисионната томография с нейните различни направления – PET CT FDG, 68-Ga DOTA-TOC и FAPI PET. В онкологичната практика персонализираният подход към всеки случай означава определянето на най-точното и най-ефективно лечение въз основа на индивидуалния геномен профил на тумора на пациента

в комбинация с онези уникални характеристики, които отличават пациентите един от друг. Провеждането на молекулярно изследване, за определяне на наличието на предиктивни биомаркери е стандарт в грижата за пациентите с онкологични заболявания. При някои тумори, като рака на белия дроб и колоректалния карцином, са идентифицирани множество изменения (геномни алтерации) в редица гени, които могат да повлияят върху избора на терапия, което определя нуждата от прецизна диагностика при тези пациенти. Провеждането на изчерпателен генетичен анализ (NGS) при пациентите с редица онкологични заболявания е включено в препоръките на редица международни онкологични дружества, които българските онколози също спазват стриктно. Изчерпателното геномно профилиране се определя като ключов компонент в подобряването на грижата за пациентите. В зависимост от типа рак, геномното профилиране се извършва от туморна проба (тъканна биопсия) или от кръвна проба (течна биопсия) като се анализират над 400 гена. Този метод се прилага вече и в редица лаборатории и в България, сред които е и „Геника“.

ПРЕЗ КАКВИ ЕТАПИ МИНАВА ПАЦИЕНТА, ЗА ДА СТАРТИРА НЕГОВОТО ЛЕЧЕНИЕ?

Онкологичното заболяване се диагностицира първо чрез биопсия от туморната формация, когато откриването на заболяването не е в условие на спешност, след което се извършва хистологично потвърждение от патолога. Задължително е провеждане на целотелесно образно изследване – компютърна томография (CT scan) или позитронно-емисионна компютърна томография (PET CT). Визуалната диагностика на цялото тяло е много важна, защото дори и малки тумори могат да бъдат много злокачествени и немалък процент от случаите се откриват когато вече са се разпространили по лимфогенен и хематогенен път извън засегнатия орган до други части на тялото. Много често симптомите на рака не идват от първоизточника, а от някоя от другите засегнати зони в тялото. Възможно е да се направи биопсия от бял дроб, кост или туморна формация в областта на корема и таза без ясно обособено първично огнище. Тогава хистологичната верификация заедно с имунохистохимичното изследване и образната диагностика поставят окончателната диагноза. Всеки пациент с поставена диагноза „рак“ бива разглеждан от мултидисциплинарен борд от специалисти, включващ онколог, патолог, лъчетерапевт, образен диагностик, хирург, гастроентеролог, гинеколог, ортопед, уролог, УНГ специалист и други според локализацията на първичния тумор. В екипа от специалисти в МБАЛ „Света София“ разполагаме и с клиничен психолог. За всеки конкретен случай се изготвя и предлага индивидуален план за лечение и диагностика. В зависимост от стадия и степента на разпространение на рака, леченията могат да бъдат чрез операция, лъчетерапия, химиотерапия, таргетна и имунотерапия, или комбинация от няколко от тях. В клиниката по Медицинска Онкология в МБАЛ „Света София“ спазваме неотлъчно много важен принцип в онкологията – прилагаме т.нар. “continuum of care” (лат.). Опитваме се да предложим на всеки пациент оптимална последователност на неговото лечение за всеки един етап на болестта, без да му отнемаме шанса да премине през всички възможни и налични лечения, съществуващи в световен мащаб за неговото заболяване. Много често при изчерпване на терапевтичните възможности търсим подходящо клинично изпитване, в което бихме могли да го включим или при нас, или в някои друг онкологичен център, благодарение на изградената мрежа и добра колаборация с нашите колеги онколози.

КАКВИ СА СЪВРЕМЕННИТЕ МЕТОДИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОНКОЛОГИЧНИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ?
Ракът със своята изменчивост и хетерогенност е едно от най- трудните за контрол и лечение заболявания и представлява постоянно предизвикателство за нас онколозите. През последните години иновациите в онкологичното лечение са основна част в клиничните проучвания и научни разработки както в лекарственото лечение, така и в хирургичните, лъчетерапевтичните и радионуклидни подходи. Набляга се много върху комбинацията от няколко метода и тенденцията е за включване на предоперативно (неоадювантно) лекарствено лечение преди радикални оперативни интервенции с цел органосъхраняване, по-добро качество на живот и по-дълъг период, свободен от заболяване. Традиционните лечения на рака се основават на местоположението на тумора и вида на раковите клетки, които пациента носи в тялото си. Тумор-агностичните терапии са нов терапевтичен подход в лечението на рака, при който се идентифицират специфични генетични мутации или изменения в клетките, които стимулират растежа и трансформирането им в ракови. Разработват се и се прилагат лекарства именно срещу тези генетични характеристики на раковите клетки, независимо от произхода и локализацията на злокачествения тумор. Таргетната (прицелна) терапия е вид лечение, насочено към определени структурни характеристики на туморната клетка (таргети), като по този начин тя е много по- селективна от класическата химиотерапия и двете в комбинация са много по-ефективни срещу раковите клетки, защото имат различни, но допълващи се механизми на действие. Имунотерапията е една от най- обещаващите иновации в онкологията, която има за цел да активира собствената имунната система на пациента за борба с рака. Един от най-разпространените видове имунотерапия представлява блокирането на определени протеини, които пречат на имунните клетки да атакуват раковите клетки. Това „блокиране на блокирането“ всъщност позволява на имунната система да активира Т-клетките си отново, които са отговорни за имунния отговор и защита и могат да разпознаят и унищожат раковите клетки. Към настоящия момент и в България имунотерапията се прилага активно и в комбинация с таргетна и химиотерапия и НЗОК реимбурсира голям брой лекарства, прилагани и в целия Европейски съюз. Това дава възможност на лекарите онколози да практикуват медицина, която е базирана на международните онкологични препоръки на дружества като ESMO и NCCN. От най- новите онкологични терапии доказано успешна и вече в приложение в някои държави е т.нар. CAR-T клетъчна терапия. Тя е иновативен подход, който включва генетично модифициране на собствените имунни клетки на пациента, за да започнат да убиват раковите клетки. Терапията е особено успешна при лечението на заболявания като левкемия и лимфом. Нещо съвсем ново, което придобива популярност са нанотехнологиите и изкуственият интелект (AI), които са включени
в широк набор от клинични проучвания, от които очакваме позитивни резултати съвсем скоро.

СПОРЕД ВАС РАЗЛИЧАВА ЛИ СЕ ЛЕЧЕНИЕТО НА ОНКОБОЛНИ ПАЦИЕНТИ У НАС С ТОВА, ПРЕДЛАГАНО В ЧУЖБИНА?

Съществуват известни разлики в различните етапи от лечението на онкологичните пациенти между нашата страна и останалите държави. По отношение на диагностиката няма никакви разлики в методиката, дори напротив – скъпоструващи специфични изследвания като РЕТ СТ са достъпни и напълно безплатни за всеки здравноосигурен пациент. Трябва да отбележим, че се наблюдава интервал на изчакване при насочване на болните към диагностика и лечение поради тромавата здравна система. Много по-голямо забавяне обаче има в другите европейски държави, където консултацията с лекар специалист изисква месеци чакане. По отношение на хирургичното лечение спокойно можем да твърдим, че и в България има специалисти на много високо ниво, особено в лапароскопската хирургия на гастроинтестиналните злокачествени тумори, гинекологичните заболявания и гърдата – това е и фокусът на мултидисциплинарния екип от специалисти, от който съм част в МБАЛ „Света София“. Лъчетерапията и по-специфично радиохирургията претърпя подем през последните години и у нас, все по-широк е обхватът на приложението й при злокачествените заболявания. В момента достъпът до системното лекарствено лечение на онкологичните заболявания е много сходно и близко до някои европейски държави и изпреварва други. Към момента в България са налични и се реимбурсират от НЗОК редица лекарствени продукти за противотуморно лечение, свързани с различни генетични мутации, но за съжаление държавата все още не заплаща тяхното установяване чрез специфични високоспециализирани изследвания – пациентите сами заплащат този задължителен етап от диагностиката. Очакваме и
в България в най-скоро време да отпадне тази тежест от онкологичните пациенти и държавата да покрива изцяло всички етапи от диагностично-лечебния процес на онкологичните заболявания.