Posts in category: Патология

Въведение

Генетичните аномалии играят значителна роля в медицината, като оказват влияние върху развитието и здравето на индивидите. Сред тези аномалии, тризомиите са една от най-често срещаните форми на хромозомни нарушения. Те възникват, когато индивидът има три копия на дадена хромозома вместо нормалните две. В тази статия ще разгледаме Синдрома на Даун, най-честата тризомия, както и други често срещани тризомии, като Тризомия 18 (Синдром на Едуардс) и Тризомия 13 (Синдром на Патау), и ще обсъдим какво представляват те, как се проявяват и дали има възможности за превенция.

Синдром на Даун (Тризомия 21)

Какво представлява

Синдромът на Даун, или тризомия 21, е генетично разстройство, причинено от наличието на допълнителна копие на 21-ва хромозома. Това е най-честата тризомия, която се среща при около 1 на 700 живородени деца. Хората със Синдром на Даун имат характерни физически белези, включително плоско лице, малки уши, наклонени очи и нисък мускулен тонус. Те също така имат варираща степен на интелектуална недостатъчност и са предразположени към редица здравословни проблеми, като вродени сърдечни дефекти, проблеми с щитовидната жлеза и повишен риск от инфекции.

Превенция

Синдромът на Даун не може да бъде предотвратен, тъй като е резултат от случайна генетична аномалия. Въпреки това, рискът може да бъде намален чрез пренатални изследвания и генетично консултиране. Жените, които забременяват на по-късна възраст, имат по-висок риск да родят дете със Синдром на Даун, затова те трябва да бъдат особено внимателни при планиране на бременността и редовно да се подлагат на пренатални скрининги.

Синдром на Едуардс (Тризомия 18)

Какво представлява

Синдромът на Едуардс, или тризомия 18, е втората най-честа тризомия, която се среща при около 1 на 5,000 живородени деца. Това разстройство е причинено от наличието на допълнителна копие на 18-та хромозома. Характеризира се с тежки вродени аномалии, включително деформации на черепа, малформации на сърцето, бъбреците и други органи. Повечето деца със Синдром на Едуардс не преживяват първата година от живота си поради тежките здравословни проблеми.

Превенция

Както при Синдрома на Даун, Синдромът на Едуардс не може да бъде предотвратен. Рискът може да бъде намален чрез пренатални скрининги и генетично консултиране. Пренаталните тестове, като ултразвук и амниоцентеза, могат да помогнат за ранното откриване на това разстройство и информирано вземане на решения от страна на родителите за прекъсване на тази бременност.

Синдром на Патау (Тризомия 13)

Какво представлява

Синдромът на Патау, или тризомия 13, е по-рядко срещано хромозомно разстройство, което засяга около 1 на 16,000 живородени деца. Тази тризомия се характеризира с наличието на допълнително копие на 13-та хромозома. Децата със Синдром на Патау имат тежки вродени аномалии, включително деформации на черепа, дефекти на сърцето, липса на част от мозъка (холопрозенцефалия) и малформации на други органи. Както при Синдрома на Едуардс, повечето деца със Синдром на Патау не преживяват първата година от живота си.

Превенция

Синдромът на Патау не може да бъде предотвратен, но както и при другите тризомии, рискът може да бъде намален чрез пренатални скрининги и генетично консултиране. Пренаталните тестове са важни за ранното откриване на разстройството и информиран избор от страна на бъдещите родители.

Статистически данни за тризомиите

Според статистическите данни, трите най-чести тризомии са:

1. Синдром на Даун (Тризомия 21): Среща се при около 1 на 700 живородени деца.
2. Синдром на Едуардс (Тризомия 18): Среща се при около 1 на 5,000 живородени деца.
3. Синдром на Патау (Тризомия 13): Среща се при около 1 на 16,000 живородени деца.

Тези данни показват, че Синдромът на Даун е значително по-чест от останалите две тризомии.

Генетично консултиране и пренатални изследвания

Пренаталните изследвания и генетичното консултиране са важни инструменти за ранно откриване на тризомиите и информирано вземане на решения. Пренаталните тестове включват:

• Ултразвук: Използва се за визуализация на плода и откриване на структурни аномалии.
• Серумен скрининг: Кръвни тестове, които измерват нивата на специфични протеини и хормони в кръвта на майката.
• Амниоцентеза: Процедура, при която се взема проба от амниотичната течност за генетичен анализ.
• Хорионбиопсия: Вземане на проба от хорионните въси за генетичен анализ.
• Неинвазивен пренатален скрининг за хромозомни аномалии NIFTY

Заключение

Тризомиите са сериозни генетични аномалии, които оказват значително влияние върху здравето и развитието на индивидите. Синдромът на Даун, Синдромът на Едуардс и Синдромът на Патау са най-честите тризомии, всяка от които има специфични характеристики и прогнози. Въпреки че няма начини за предотвратяване на тези генетични разстройства, пренаталните изследвания и генетичното консултиране играят ключова роля в ранното откриване и информираното вземане на решения. Информираността и редовните медицински консултации могат да помогнат на родителите да се подготвят и да вземат най-добрите решения за своето бъдещо дете.

Материалът има информативен характер и не може да замести консултацията с лекар. Преди да предприемете лечение, задължително се консултирайте с лекар.

Бременността е вълнуващ и значим период в живота на всяка жена, но също така е свързан и с множество физиологични промени и потенциални рискове. Усложненията могат да възникнат във всеки един етап от бременността и да застрашат както здравето на майката, така и на плода. Тази статия ще разгледа най-честите усложнения през първия, втория и третия триместър на бременността.

Първи триместър

Първият триместър обхваща периода от зачеването до 12-та седмица. През този период настъпват значителни хормонални промени, които могат да предизвикат различни усложнения:

Гадене и повръщане (Сутрешно гадене)

Повишените нива на hCG и естроген се свързват с гаденето и повръщането, често срещани през първия триместър. За някои жени тези симптоми могат да бъдат леки, но за други те могат да бъдат тежки и да се развият в състояние, наречено хиперемезис гравидарум.

Хиперемезис гравидарум

Хиперемезис гравидарум е тежка форма на сутрешно гадене, характеризираща се с непрекъснато повръщане, което може да доведе до дехидратация, загуба на тегло и електролитен дисбаланс. Това състояние изисква медицинска намеса и може да наложи хоспитализация за осигуряване на адекватна хидратация и хранене.

Умора и изтощение

Повишените нива на прогестерон могат да предизвикат усещане за умора и изтощение. Този хормон действа като естествено успокоително средство и може да причини сънливост и липса на енергия.

Чести промени в настроението

Хормоналните проблеми, особено повишените нива на естроген и прогестерон, могат да повлияят на настроението на жената, предизвиквайки чести промени в настроението, раздразнителност и дори депресия. Тези промени могат да бъдат усилени от стреса и тревогите, свързани с бременността.

Пигментация на кожата

Повишените нива на естроген и прогестерон могат да доведат до увеличаване на пигментацията на кожата, известно като мелазма или „маска на бременността“. Това се проявява с тъмни петна по лицето, шията и други части на тялото.

Понижено либидо

Хормоналните промени могат да доведат до понижено либидо в ранните етапи на бременността. Това може да бъде свързано с умората, гаденето и физическите промени, които настъпват в организма на жената.

Чувствителност на гърдите

Повишените нива на естроген и прогестерон предизвикват увеличаване на кръвоснабдяването и растеж на млечните жлези, което може да доведе до чувствителност и болка в гърдите. Това е нормална част от подготовката на организма за кърмене, но може да бъде неприятна.

Запек и подуване

Прогестеронът има релаксиращ ефект върху гладката мускулатура, включително и на червата. Това може да доведе до забавяне на чревната перисталтика и поява на запек. Подутият корем и газовете също са често срещани поради тези хормонални промени.

Главоболие

Хормоналните колебания могат да предизвикат главоболие, особено през първия триместър. Това може да бъде свързано с повишеното кръвоснабдяване и напрежението, свързано с промените в организма.

Виене на свят

Повишените нива на прогестерон могат да доведат до разширяване на кръвоносните съдове, което може да предизвика спад в кръвното налягане и виене на свят. Това състояние е особено често срещано при внезапно ставане или продължително стоене.

Сърдечно-съдови проблеми

Хормоналните промени могат да увеличат риска от сърдечно-съдови проблеми, като вариации в кръвното налягане и увеличаване на сърдечния ритъм. В някои случаи това може да доведе до усещане за учестено сърцебиене.

Психични проблеми

Хормоналните промени могат да допринесат до развитието на психични проблеми като тревожност и депресия. Особено уязвими са жените с предишни психични проблеми или тези, които изпитват сериозни стресови фактори по време на бременността.

Спонтанен аборт

Един от най-честите проблеми през първия триместър е спонтанният аборт, който представлява загуба на бременността преди 20-та седмица. Причините за спонтанен аборт могат да бъдат разнообразни, включително хромозомни аномалии, банални инфекции, проблеми с матката и здравословни проблеми на майката.

Ектопична бременност

Ектопичната бременност се характеризира с имплантиране на оплоденото яйце извън матката, най-често в маточната тръба. Това състояние е животозастрашаващо и изисква незабавна медицинска намеса, тъй като може да доведе до разкъсване на тръбата и сериозни вътрешни кръвоизливи.

Втори триместър

Вторият триместър обхваща периода от 13-та до 26-та гестационна седмица. През този период бременността обикновено протича по-спокойно, но все пак има потенциални усложнения, които могат да се появят.

Гестационен диабет

Гестационният диабет представлява повишено ниво на кръвната захар, което се появява по време на бременността. Това състояние може да увеличи риска от усложнения като прееклампсия, преждевременно раждане и раждане на дете с голямо тегло, което може да затрудни нормалното раждане.

Прееклампсия

Прееклампсията е състояние, характеризиращо се с високо кръвно налягане и наличие на белтък в урината след 20-та седмица на бременността. Тя може да доведе до сериозни усложнения за майката и бебето, включително нарушения на черния дроб и бъбреците, проблеми с кръвосъсирването и преждевременно раждане. Лечението може да включва медикаменти за контрол на кръвното налягане и в някои случаи ранно раждане на бебето.

Преждевременно раждане

Преждевременното раждане е раждане, което настъпва преди 37-та седмица на бременността. Причините за преждевременно раждане могат да бъдат разнообразни, включително инфекции, проблеми с матката или плацентата, както и здравословни проблеми на майката. Преждевременното раждане може да доведе до редица здравословни проблеми за бебето, включително дихателни проблеми, неврологични увреждания и забавено развитие.

Ето някои от основните потенциални състояния и проблеми:

За детето:

1. Дихателни проблеми:
   • Респираторен дистрес синдром (RDS): Недоразвитите бели дробове не могат да произвеждат достатъчно сърфактант, което води до затруднено дишане.
   • Бронхопулмонална дисплазия (BPD): Хронично белодробно заболяване, свързано с дългосрочна необходимост от кислородна терапия.
2. Сърдечни проблеми:
   • Патентен дуктус артериозус (PDA): Непълно затваряне на кръвоносен съд в сърцето, което може да доведе до сърдечна недостатъчност и други усложнения.
3. Мозъчни проблеми:
   • Интракраниален кръвоизлив: Кръвоизлив в мозъка, който може да доведе до увреждания и дълготрайни неврологични проблеми.
   • Перивентрикуларна левкомалация (PVL): Повреждане на бялото вещество в мозъка, което може да причини церебрална парализа.
4. Храносмилателни проблеми:
   • Некротизиращ ентероколит (NEC): Сериозно чревно възпаление, което може да доведе до смърт на тъкан.
5. Имунна система:
   • Инфекции: Недоразвитата имунна система прави недоносените бебета по-уязвими към инфекции.
6. Дългосрочни проблеми:
   • Забавяне в развитието: Моторно, когнитивно и социално забавяне.
   • Проблеми със слуха и зрението: Включително ретинопатия на недоносеното (ROP), която може да доведе до слепота.

За майката:

1. Физически проблеми:
   • Кървене: Следродово кървене или хеморагия.
   • Инфекции: Инфекции на матката и други инфекции след раждането.
2. Емоционални и психологически проблеми:
   • Посттравматичен стрес: Стрес от преждевременното раждане и опасностите за детето.
   • Постнатална депресия: Депресия, тревожност и други емоционални проблеми.
3. Дългосрочни здравни проблеми:
   • Повишен риск за бъдещи бременности: Жени, които са имали преждевременно раждане, са изложени на по-висок риск от повторение на преждевременно раждане при следващи бременности.

Превенция и лечение:

1. Превенция:
   • Пренатални грижи: Редовни прегледи и мониторинг по време на бременността.
   • Медицински интервенции: Прилагане на прогестерон и церклаге (затваряне на шийката на матката) при високорискови случаи.
2. Лечение на недоносени деца:
   • Неонатална интензивна грижа: Специализирана грижа в неонатални интензивни отделения.
   • Медикаментозно лечение: Прилагане на сърфактант, антибиотици и други медикаменти.

Преждевременното раждане изисква внимателно медицинско наблюдение и интервенции както за майката, така и за детето, за да се минимизират рисковете и усложненията.

Трети триместър

Третият триместър обхваща периода от 27-та седмица до раждането. През този етап от бременността майката и бебето са изложени на риск от различни усложнения, които изискват специално внимание.

Плацентарна абрупция

Плацентарната абрупция е състояние, при което плацентата се отделя от стената на матката преди раждането. Това може да доведе до сериозно кръвоизлив и е животозастрашаващо както за майката, така и за бебето. Симптомите включват внезапна болка в корема и кървене. Лечението обикновено изисква незабавна медицинска намеса и често преждевременно раждане.

Плацента превия

Плацента превия е състояние, при което плацентата покрива или частично покрива шийката на матката. Това може да предизвика тежко кървене по време на бременността и раждането. В зависимост от тежестта на състоянието, може да се наложи цезарово сечение за безопасното раждане на бебето.

Олигохидрамнион и полихидрамнион

Олигохидрамнионът е състояние, при което количеството на амниотичната течност е под нормата, докато полихидрамнионът е състояние, при което количеството на течността е над нормата. И двете състояния могат да доведат до усложнения за бебето, включително проблеми с развитието и риска от преждевременно раждане. Лечението може да включва медикаменти или процедури за регулиране на количеството на амниотичната течност.

Заключение

Усложненията по време на бременността могат да бъдат сериозни и да застрашат здравето на майката и бебето. Важно е бременните жени да бъдат информирани за потенциалните рискове и да се консултират редовно със своите лекари. Ранното откриване и адекватното лечение на тези усложнения могат значително да подобрят изхода на бременността и да осигурят здравето на майката и бебето.

Материалът има информативен характер и не може да замести консултацията с лекар. Преди да предприемете лечение, задължително се консултирайте с лекар.

Гликозираният фиброниген е доказал своя потенциал да бъде прогностиен маркер за различни патологични отклонения по време на бременността, казва изтъкнатият специалист по фетална медицина

• Вече е доказано, че изследването на очната артерия може да даде предиктивност и да бъде добър скринингов метод за оценка на жените, които биха развили високо кръвно по време на бременността.

• Новите специализирани софтуерни системи, които са вградени в ултразвуковите апарати от висок клас, ще могат да позволяват много по-лесно и по-точно прецизиране на анатомични структури и верифициране на фетално тегло

с доближаване на точносттта на ултразвуковият образ почти до този на ядрено-магнитен резонанс. Счита се, че това е нова епоха във феталната медицина

• Цялостното геномно секвениране отваря нова ера в генетичната консултация.

• Екипи от САЩ, а някои и в Европа, като екипът в Барселона, полагат много усилия артефициалната утроба с артефициална плацента за бъде опция за семейства, които нямат възможност за реализирането на бременност вътреутробно.

ЗАЩО В ДНЕШНО ВРЕМЕ ТРЯБВА ДА НАСОЧИМ ПОВЕЧЕ ВНИМАНИЕТО СИ КЪМ ФЕТАЛНАТА МЕДИЦИНА, ДОЦ. ЧАВЕЕВА?
Все повече се говори за фетална медицина, но всъщ- ност трябва да се говори за майчино-фетална ме- дицина. Това е най-красивият период от живота на жената и е един разговор между зараждащия се живот – бебенцето, и майката. Те могат да бъдат в невероятен синхрон и бременността да протече по най-правилния начин. Или обратно – развиваща- та се бременност да донесе някакъв обратен ефект върху здравето на майката с развитието на редица заболявания, които могат да доведат до усложнения в нейното състояние. Затова смятам, че в днешно време трябва да насочим вниманието си към специ- алността „Майчино-фетална морфология“.

Като цяло майчино-феталната медицина е отделна наука, за която би трябвало да има допълнително обучение. То не би трябвало да е препоръчително, а напротив – задължително.

Разбира се, новостите, които се очертават във всеки един аспект от нашия живот, заемат голямо място по отношение на това какво можем да предложим на па- циентите, да имаме по-добър скрининг, по-добра пре- венция както за бебенцата, така и за техните майки.

КОИ СА НОВОСТИТЕ В ТАЗИ ОБЛАСТ?

През 2023 г. например все повече се говори за т. нар. изкуствен интелект. Много от софтерите на но- вото поколение ултразвукови машини, с които ние виждаме като през прозорче корема на майката и развитието на бебенцето, ни дават възможност да погледнем структури. Тези структури, благодарение на изкуствения интелект, могат да бъдат оценени в софтуерна програма и да ни дадат различни измер- вания и различна оценка. Това се счита, че е една нова епоха във феталната медицина.

Не само изкуственият интелект, но и различните биомаркери идват точно в 2023 г. като различни но- вости. Някои от тях, познати преди 10-15 г., но не толкова изследвани, днес вече намират своето прак- тично положение. Ще давам два примера. Един от най-новите маркери, за които ние, специалистите по майчино-фетална медицина говорим, е т.нар. глико- лизиран фибронектин. Това е биомаркер, който е до- казал в редица проучвания своя потенциал да бъде идентификатор или прогностичен фактор за различ- ни патологични отклонения. Всъщност фибронекти- нът сам по себе си може да се раздели на такъв, кой- то се намира в плазмата или серума. Намиращият се в серума е този, който може да бъде използван за оценка на риска от прееклампсия, предвид това, че се асоциира с процеси, свързани с възпаление или ремоделиране на малките съдове. Малките съдове са основните елементи в патогенезата на едно заболя- ване, като например прееклампсия.

От друга страна нови ултразвукови белези навлизат в наша помощ за оценка на състояние, като напри- мер прееклампсия. Само да отворя скоба – това е състояние, което възниква по време на втората по- ловина на бременността, след 20-та г.с., и може да усложни както състоянието на майката, така и на плода. Вече е доказано, че изследването на очната

артерия – забележете, не говорим въобще за изслед- ване в областта на корема, бебенцето, матката – може да даде предиктивност и да бъде един добър скринингов метод за оценка на тези жени, които биха развили високо кръвно по време на бремен- ността. Всъщност това е новата асоциация с т.нар. генерална или периферна съдова резистентност. GPT Chat – това е новостта, с която се срещнахме няколко пъти тази година на редица международни форуми. Т.е. ъпдейта или обучението на нас, специа- листите, става вече в един друг аспект. Възможност- та да използваш тези нови технологии, където един софтуер на базата на GPT Chat ти дава възможност да имаш ъпдейт в 2022 г. на всичко ново, което е публикувано, улеснява много нашето самообучение и възможността да прехвърляме нови знания в мно- го кратък период в клиничната си практика. Това е първото интервю, в което обобщавам използването на биохимичен маркер, какъвто е гликолизираният фибронектин, използването на изкуствен интелект като метод за оценка на различни фетални структури в ултразвуковото изследване или допълнително ул- тразвуково изследване, което касае изцяло различна структура от бременната матка, а именно изследва- нето на артерия офталмика. Така че новостите като че ли излизат толкова бързо, че ние трябва да бъдем наистина много up-to-date или да следваме толкова бързо тренда на развитие, за да можем все по-бързо и все по-навреме да имплементираме техники, методи, лабораторни изследвания, с които да бъдем от полза както на майката, така и на бебенцето.

КОИ СА НАЙ-ЧЕСТИТЕ СЛУЧАИ, КОИТО НАЛАГАТ ФЕТАЛНА ХИРУРГИЯ И КАКВА Е РОЛЯТА НА ВАШИЯ ЕКИП ПРИ ВЪТРЕУТРОБНАТА ФЕТАЛНА ХИРУРГИЯ?

Вътреутробната фетална хирургия е неделима част от майчино-феталната медицина поради факта, че някои състояния, които възникват по време на бре- менността и засягат едно бебенце или 2-3 бебенца, изискват наличието на специфична консултация от т.нар. фетален хирург. Предвид факта, че това е една по-тясна специалност, която изисква както до- пълнително обучение в диагнозата и много прецизна консултация за ползите и рисковете при провеждане на вътреутробна фетална хирургия, така и наличие- то на един мултидисциплинарен екип, аз се радвам, че въпросът към мен е насочен за това каква е роля- та на моя екип в този процес.

Най-честият спектър или най-честите заболявания, в който ние имаме ежемесечно фетална хирургия, са усложнения, касаещи многоплодната бременност.

Еднояйчните близнаци сами по себе си са уникално творение на природата – да създадеш два напълно едно еднакви индивида – но това уникално творение на природата само по себе си ги поставя пред един много труден вътреутробен път. Бременността може да се усложни с няколко състояния, които да нало- жат прилагането на вътреутробна фетална хирургия. Едно от тези състояния е фетофеталният трансфузи- онен синдром – тогава, когато имаме дисбаланс или неравномерно количество околоплодна течност в

сакчетата на двете близначета, които споделят една обща плацента. Първата такава вътреутробна опе- рация у нас беше извършена от нашия екип през 2014 г. Интервенцията в тези случаи изисква про- никването с един много фин – 3-милиметра – фе- тоскоп, който да визуализира на повърхността на плацентата съдове, свързващи двете фетални цир- кулации. Ние трябва да диференцираме тези съдове и да преценим кои от тях са водещите за възниква- нето на този фетофетален трансфузионен синдром. Използването на лазерна енергия за коагулация на тези съдове ни дава възможност да спрем този пато- огичен трансфер между двете фетални циркулации и да стопираме това болестно състояние.

Друга част от близнаците имат нееднакво развитие в своите тегла. Едното бебенце може да расте добре и отлично за съответната гестационна седмица, а другото да е около 25% по-малко в своя размер и да показва чрез ултраззвуково изследване, че изпитва някакъв вид фетално страдание. Тогава и само тога- ва ние трябва да дискутираме и да консултираме ро- дителите за опциите за провеждане на вътреутробна фетална хирургия.

Третият аспект от еднояйчните близнаци, който въз- никва на малко по-късен етап за разлика от първите две състояния, е т.нар. анемия- полицитемия зави- симост. Т.е. едното бебенце е анемично, а другото има концентрация на кръвта си. Това също до ня- каква степен е показание, когато влиза в прозоре- ца за безопасно извършване на фетална хирургия, тя да бъде предложена, за да може бременността да постигне един по-оптимален срок, в който да се предложи родоразрешение. Смея да твърдя, че въ- треутробна лазер коагулация на междублизначните анастомози е любимата за мен операция, предвид факта, че в рамките на ден-два-три виждаме как бавно и постепенно настъпва възстановяването на двете бебета от съпътстващото ги заболяване и дава- ме шанс на развитието на два нови живота.

Винаги оставам учудена от една вътреутробна интервенция, която като цяло заема може би не повече от 10-15 минути – това е вътреутробното кръвопреливане, където ефектът на вътреутробната интервенция е мигновен върху състоянието на бебенцето.

Това най-често се налага, когато имаме конфликт между антителата на кръвните групи на майката и на бебенцето – майката е с отрицателен резус фак- тор, а бебенцето – с положителен. Този конфликт се изразява в силна анемичност на плода, което е пока- зание да бъде предложена опцията за вътреутробна хемотрансфузия. Когато прелеем нова кръв на мал- кия фетус, виждаме как той започва да се чувства много по-добре още с изваждането на иглата от не- говата пъпна вена.

Диафрагмална херния – отново вроден струкурен дефект, който, ако покрие критериите да бъде много тежък вроден дефект, отново изисква консултация на родителите за провеждане на вътреутробна фе- тална хирургия.

Друг случай – поставянето на шънт, когато имаме бели дробове, които са компресирани от акумулира- щата се лимфа или събрала се течност около белия

дроб, непозволяваща на плода да извършва вътре- утробно физиологичните си гълтателни движения. Това съпътства развието на фетален хидрокс или акумулиране на течност в други фетални части и то също е обсег за фетална хирургия.

Много е трудно, защото обикновено пациентите, които са насочени към нашия екип за провеждането на някои от тези вътреутробни фетални интервен- ции, идват с последна надежда. Ние сме последни в листата да дадем опция за живот на тяхното бебе или техните бебенца. Ако има правилен скрининг, надлежна женска консултация, регулярни прегледи при акушер-гинеколози или провеждане на рутин- ните прегледи при специалисти по майчино-фетална медицина, може тези състояния биха били иденти- фицирани, когато са в един по-ранен стадий.

За съжаление, доста по-често пред вратата на нашия кабинет идват родители, при които заболяването е установено, когато е в почти тежък стадий на изява. Това прави нашата работа „една идея много по-трудна“.

Разбира се, да консултираш опциите за ползата, за риска – все пак всяка една медицинска интервен- ция крие определен риск, който е в пряка зависи- мост с бебенцето – е нещо, което неминуемо е част от нашия контакт със семейството. Гледаме винаги да бъдем много позитивни, защото моят екип е много сплотен. Винаги взимаме синхронно и единно реше- нията и винаги имаме предварителен план как би протекла интервенцията, кой как трябва да заста- не в операционната, каква трябва да бъде неговата роля, за да можем да изчистим до минимум детай- лите. Целта е да предскажем, че бихме имали добър изход от провеждането на всяка една от интервен- циите, за която ни е потърсил пациентът. Благодарна съм на редица български жени, които са почукали на вратата на нашето отделение за консул- тация, за второ мнение и са се доверили на нашите общи усилия да проведем вътреутробна фетална хи- рургия. Сами разбирате, че това е все още като че ли новост за България, макар и не за Западна Ев- ропа. За да може семейството да ти повярва и за да можеш да имаш родителите на своя страна, тряб- ва да извървите пътя заедно. И това е стремежът ми като човек и като лекар – да бъда част от един много труден път, за да се стигне до най-красивото, което смятам, че изживявам в своята практика. А именно – когато след осъществена фетална хирур- гия, след раждане, идват родители с усмихнатото си дете или деца, с благодарността, че ние всичките – семейството и моят екип – сме направили възможно да има още още една детска усмивка. Това не може да бъде описано. То е нещото, което ни зарежда, мо- тивира. Независимо колко тежък е бил денят ни и колко тежки случаи са минали, само един-единствен пациент, който преминава, за да донесе щастливата новина на нашия екип, ни кара да си казваме, че всичко има смисъл. Нямат значение умората и по- някога рутината. Продължаваме напред, защото ние трябва да сме там за нашите пациенти.

КАК СЕ РАЗВИВА ФЕТАЛНАТА МЕДИЦИНА?

Искам да насоча вниманието към развитието на майчино-феталната медицина в България. Радвам

се, че все повече колеги преминават през интензив- но обучение, за да могат да предложат надлежните установени три прегледа, които трябва да се извър- шат не от рутинен специалист акушер-гинеколог, а от специалист по майчино-фетална медицина.

Нека пак да ги повторя. 12-та г.с.
или първи триместър – скрининг, който има за цел да определи риска от хромозомни заболявания, да оцени структурите на малкия фетус, риска за прееклампсия или ранно преждевременно раждане.

Втори триместър – скрининг, който има за цел да оцени анатомията на плода, да проведе отново скри- ниг за преждевременно раждане, за прееклампсия, да се установи позицията на плацентата, инсерция- та на пъпната връв.

За третия важен преглед, който се провежда рутин- но при специалист по майчино-фетална морфоло- гия, през последните години говорим, че трябва да се измести към края на трети триместър, а именно между 35-та и 37-ма г.с. Защо това се очерта като една световна тенденция? Защото този преглед е еквивалент на това как ние специалистите по май- чино-фетална медицина гарантираме изхода на бре- менносттта. Т.е. от една страна даваме преценка за адекватното тегло, адекватното състояние на бебен- цето чрез серия изследвания на фетални доплери от една страна, а от друга – правим изследване на маточните артерии или на функцията на плацента- та. Заедно с количеството на околоплодната течност можем да предскажем в 35-36-та седмица дали тази бременност има необходимост от по-специални гри- жи от колегите в родилна зала, дали това бебенце се нуждае от цезарово сечение или има всички шансо- ве за опит за нормално вагинално раждане.

КАКВИ ПРОМЕНИ ЩЕ ПРЕТЪРПИ ФЕТАЛНАТА МЕДИЦИНА ВЪВ ВРЕМЕТО?
Всяка година ставаме свидетели на голям скок в тех- ническия прогрес. Посещавайки различни междуна- родни конгреси, мога да кажа, че новата тенденция като че ли се очертава в едни много специализирани софтуерни системи, които са вградени в ултразвуко- вите апарати от висок клас.

Те ще могат да позволяват много по-лесно и много по-точно прецизиране на анатомични структури, верифициране на фетално тегло с доближаване на точносттта на ултразвуковия образ почти до този на ядрено-магнитния резонанс.

Не могат да не вметна, че навлизането на редица нови генетични изследвания е голямо предизвика- телство към специалистите по майчино-фетална медицина. Преди 2-3 г. много популярните сред пациентите пренатални тестове чрез изследване на фетална ДНК в майчината кръв стояха като допъл- нителна сигурност. Много семейство, въпреки че ня- мат медицински индикации, ги избираха като до- пълнителна сигурност, за да знаят, че плодът не е афектиран от най-честите хромозомни заболявания или, в зависимост от панела, от някоя рядък генети- чен синдром. Това като че ли вече ще отшуми като

практика. Ако се върна в кариерата си 5-6 г. назад, сега консултацията ми е безкрайно много променена в това да предложа след провеждане на инвазивен тест като плацентоцентеза или амниоцентеза рутин- ния кариотип или рутинния микроцип. Сега гово- рим за цялостно геномно секвениране, което отва- ря цяла нова ера в генетичната консултация. Това отново показва, че майчино-феталната медицина е една мултидисциплинарна малка специалност, кото включва в себе си не само нас, специалисти- те по майчино-фетална медицина, но и специалисти генетици и други, които влизат като допълнително внасящи яснота и сигурност в проследяването на бременността. Така че новите биологични маркери, новите ултразвукови висококачествени софтуерни машини, както и новите генетични тестове, ще бъ- дат предизвикателството в следващите 5 години. Въ- ображението ми не е толкова голямо, за да надскочи някои неща, което вече чуваме в редица конгреси, като изкуствена плацента, износване на плода из- вън утробата на майката. Различни екипи от САЩ, вече и някои екипи в Европа, като този в Барселона, полагат много от усилията в експерименти това да бъде една опция за семейства, които нямат възмож- ност за реализирането на бременност вътреутробно. Целта е те да имат шанс за артефициална утроба с артефициална плацента.

КОИ СА ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВАТА ПРЕД ФЕТАЛНИЯ ХИРУРГ?
Най-голямото предизвикателство е неизвестносттта, защото това е единствената специалност, в която хирургът не се е запознал предварително със своя пациент, не е изговорил с него плюсовете и минуси- те от провеждането на операцията. Няма възмож- ност колега анестезиолог да поговори как ще отнеме болката с провеждане на анестезия. Всичко това се случва през една бариера. Ние трябва да минем ку- хината на матката, да влезем в света на нашия ма- лък пациент и нашето първо запознанство е именно в деня на операцията. Във всяка една вътреутробна хирургия имаш право само на един-единствен опит, а целта на нашиая екип е да имаме синхрон в рабо- тата, за да доведем успешно до край интервенция- та, която сме започнали. Както споменахме, важно е да имаме начертан план в съзнанието си какъв да е подходът при всеки един случай. Разбира се, нищо в този свят не е идентично и не всеки предварите- лен план ще работи по начина, по който го срещаш

в действителност. Прониквайки със стетоскопа в кухината на матката, ние виждаме стетоскопския образ или нашия пациент за първи път и тогава взи- маме решение дали продължаваме по плана, който сме начертали или има обстоятелства, които ще ни накарат да предприемем нов ход.

КАКВО Е ВОДЕЩОТО, КОГАТО СЕ ПОЯВЯТ НЕПРЕДВИДЕНИ ИЗНЕНАДИ?
Да вземеш адекватно решение, което по никакъв начин да не застрашава живота на майката и на плода и да доведе до добре извършена интервен- ция. По време на интервенцията може да се случат усложнения, които да те накарат отново да бъдеш хладнокръвен, да действаш своевременно и бързо, за да можеш да дадеш шанс самата процедура да бъде довършена и да имаш накрая жив плод.

Както всеки медик и хирург, вътреутробните хирурзи смятаме, че не е важно да се среже или да се оперира. Важно е да прецениш случаите, когато не трябва да оперираш.

Това е едно от най-големите предизвикателства – да знаеш правилата, за да можеш да прецениш докол- ко можеш да ги нарушиш и винаги крайният резл- тат трябва да е здравето на бебенцето и на майката. Никога един хирург не може да каже, че се чувства 100% уверен. Той винаги влиза с доза адреналин от това как ще протече операцията, но хладнокръви- ето, спокойствието и навременно взетите решения трябва да са водещи в това как трябва да се извър- ши една интервенция. Така вярвам аз.

КАК СЕ СЪОБЩАВА НА РОДИТЕЛИТЕ ЛОША НОВИНА?
Предоставянето на информация на родителите след извършването на всеки един преглед в специал- ността „Медицина“ е задължително. За да можеш обаче да консултираш родителите, наистина трябва да си убеден в диагностичния аспект на изследва- нето, което си провел. Най-хубавите консултации са тези, които завършват с „Вашето бебе изглежда от- лично, няма никакви видими дефекти, прогнозата за бременността е отлична“. Но макар и в много ма- лък процент от случаите, сме изправени пред неле- ката задача да консултираме семейството за открит структурен дефект или потенциален риск от хромо- зомно или генетично заболяване. На първо място ние сме хора и трябва до някаква степен да бъдем и пси- холози. Всеки един човек е различен, носи различна чувствителност и всяко едно семейство трябва да бъде консултирано спрямо това каква е нагласата да приеме лошата новина. По време на специализа- цията ми по майчино-фетална медицина в Кралския колеж в Лондон едно от нещата, които не бях среща- ла по време на обечението си като млад лекар в Бъл- гария, бе именно това – как да поднесеш лошата но- вина. Незнам дали ще ми повярвате, но за нас бяха организирали група артисти, които играеха роята на семейства, които поучават лошата новина – тяхната реакция, тяхното поведение. Това беше една дейст- вителност, в която ние трябваше да проектираме на- шите думи, тембър на гласа, това дали ще докоснеш ръката на пациента. Всъщност, до някаква степен всички тези неща имат своето значение. Ако някой

не ти е показал, не те е обучил, ти нямаш правил- ната настройка как да консултираш своите пациен- ти. Разбира се, това е много индивидуален подход между нас лекарите, но съм дълбоко убедена, че аз лично в своята практика искам на първо място да почувствам пациента, неговата душевност, емоцио- налност. Да я възприема, да се поставя в неговите обувки и след това да продължа с консултацията си. Предвид това, че бременността е на двамата роди- тели, най-добрият случай, когато само майката при- съства на прегледа, е да поканим двамата родите- ли, за да може семейството да приеме новината и да има време да зададе своите въпроси. Ние не сме съдниците, които да очертаем тяхното решение да продължат или прекъснат бременността, а хората, които да подкрепят тяхното решение след коректно представена консултация и коректно оставено вре- ме те да вземат своето информирано решение. Все повече родители са настроени да се борят за своето дете, ако има обстоятелства, които предвещават на- личието на хирургия непосредствено след раждане- то или на някакъв етап през първите 5-6 месеца, до 1-та година след раждането на бебенцето. Това оз- начава, че ние трябва да въвлечем колеги от детска неонатология и детска хирургия, които допълват на- шата консултация, дават по-ясна представа на се- мейството какъв е пътят, който трябва да извървят. Мултидисциплинарният аспект в този случай играе отправна точка за това семейството да бъде окура- жено и да получи правилната медицинска грижа.

КАКВА Е РОЛЯТА НА АСОЦИАЦИЯТА ПО МАЙЧИНО-ФЕТАЛНА МЕДИЦИНА?
Асоциацията по майчино-фетална медицина е един от примерите за събиране на колеги акушер-гине- колози, специалисти по майчино-фетална медицина, детски хирурзи, ендокринолози и генетици на еже- годен интернационален медицински форум.

Смея да твърдя, че това е един от най- значимите конгреси в нашата специалност, предвид факта, че различни екипи дискутираме нашите научни постижения в областта и затрудненията, които изпитваме.

Взимаме синхронни решения какво може всеобщо да променим в страната като медицинска практика. От друга страна форумът е възможност да черпим опит от специалисти, които са поканени като гост-лектори от водещи европейски центрове. Предвид това, че в момента съм на поста председател на асоциацията, заедно с моите съмишленици насочваме вниманието си най-вече към младите лекари – специализантите в акушерството и гинекологията и завършващите ме- дицина български лекари. За да можеш да амбици- раш един млад лекар да остане в страната си и да бъде обучен в специалноста, която е близка до сър- цето му, трабва да му предоставиш възможност за инфраструктура, за достъпно обучение, за участие в научни форуми, дискусии, презентации.

ЗАЩОТО ФЕТАЛНАТА МЕДИЦИНА Е ВАША СТРАСТ?
Може би защото в последните години тя се превърна в моя начин на живот – във времето, в което съм в почивка и в което съм на работа, да извършам едно и

също. А именно в рутинната си практика да преглеж- дам пациенти, а във времето, когато мога да взема ежегодния си отпуск, да използвам възможността да пътувам. Съчетавам посещаването на различни фо- руми със срещи с добри приятели, които срещнах в хода на обучението си във Великобритания.

КАКВА Е МОТИВАЦИЯТА ВИ КАТО ЛЕКАР?

Смятам, че всеки един лекар се стреми да бъде най-добрият за своя пациент. За мен би било недо- пустимо да не бъда в крак с най-новите съвременни открития. За да съм от полза на моя пациент, тряб- ва да бъда безкрайно прецизна в своите прегледи, консултации и провеждането както на рутинните прегледи, така и на другия спектър – черешката на тортата – провеждането на вътреутробна хирургия. Личната ми мотивация в областта на феталната ме- дицина е да бъда най-добрият лекар за пациента, който е избрал мен. Мотивацията ми като препода- вател е да оставя отпечатък у всеки, който е минал през отделението, в което работя – всеки студент, който е слушал моя лекция, да бъде удовлетворен, да има адекватен стимул да упражнява професията си на високо ниво, с добра квалификация. Обучението на млади, нови кадри за мен се превърна в ос- новна водеща амбиция тук, в България. Аз получих обучението си в най-големия водещ център по май- чино-фетална медицина, при бащата на феталната мидицина. Никога няма да спирам да повтарям, че моят учител – проф. Кипрос Николаидес, остави си- лен отпечатък в съзнанието ми, че знанията трябва да се предават, обучението винаги трябва да е на- пълно безплатно и никога не трябва да връщаш ко- лега, който е почукал на вратата ти и иска да научи нещо. Така че наред с асоциацията по майчино-фе- тална медицина това е и личен мой мотив – тряб- ва да има обучение, за да има по-добра пренатална грижа, повече прегледани бебета, повече спасени бебета и повече детски усмивки. Искам да блогода- ря на своя екип, за който вече няколко пъти спо- менах. Безкрайни благодарности на д-р Васил Ка

лев, д-р Цветослав Василев, д-р Мариета Искилиева, д-р Росен Билчев и, разбира се, на моите акушерки Веси Коцева и Силвия Газинова. Един лидер никога не може да бъде лидер в своето отделение, ако няма най-блестащия екип. Аз съм безкрайно благодарна на моя екип, че сме силно ядро, което може да поеме предизвикателства на пациентите, на тези, които са ни оставени от колегите, от статуквото в страната, и да се бори и да върви напред ръка за ръка.

КОЕ Е НАЙ-ЯРКОТО ВИ ИЗЖИВЯВАНЕ КАТО СПЕЦИАЛИСТ ПО ФЕТАЛНА МЕДИЦИНА?
Смятам, че този въпрос изисква само един-един- ствен отговор – благодаря на всеки един пациент, който ме избра за свой лекар, специалист по май- чино-фетална медицина по време на протичане на бременносттта. Всички пациенти, които са преми- нали през моя кабинет, се надявам да са си тръгна- ли с усмивка. За мен преживяването е ежеминутно, прекрачването на прага на всеки нов пациент носи нова надежда, че бебенцето е добре или предстои сп- равяне с тежка ситуация. Така че ежедневието ни е цветно, красиво. Новият живот е един нов път, по който всеки ден, при всеки един следващ преглед,

тръгваме с родите- лите. Няма най-ус- пешния случай, има най-радостните ро- дители, които са по- сетили моя кабинет, за което съм без- крайно благодарна.

КАКЪВ Е
СЪВЕТЪТ ВИ КЪМ ЗАВЪРШВАЩИТЕ ЛЕКАРИ?
Съветът ми към всеки един завърш- ващ лекар, който би искал да посвети остатъка от карие- рата си в областта на майчино-фетал- ната медицина, е, че трябва да я по- чувства като своя- та специалност. Да

знае, че всеки един ден, бидейки на работа, ще се чувства щастлив, защото вътрешният заряд на един лекар е задължителен за добрата работа в отделе- нието и добрата комуникация с пациентите. Всеки един млад лекар, който би искал да получи специа- лизация в областта на майчино-феталната медицина и не на последно място вътреутробна фетална хи- рургия, може да намери своето обучение както при нас, в България, така и в няколко водещи центъра в Западна Европа. Това, което обаче искрено съвет- вам младите лекари, е че връщането им в България е ключово за това да допринесем за по-добрата пре- натална грижа, за повече здрави бебета и майки. А асоциацията по майчино-фетална медицина и моят екип винаги ще бъдем насреща за всеки, който би искал да специализира или да посвети кариерата си на тази за мен най-прекрасна специалност.

Грижата за човек, който страда от някакво заболяване, може да е стресиращо преживяване. Хората, които гледат дете с мускулна дистрофия на Дюшен (МДД) обаче са изправени пред някои специфични предизвикателства.

Емоционално претоварване
Мускултата дистрофия на Дюшен е генетично заболяване. За много родители поставянето на диагноза на детето им поражда чувство за вина. Възможно е да се чувстват съкрушени, знаейки, че то трябва да живее с нелечимо заболяване, което с времето ще се влошава.

Всеки човек е различен, но депресията и тревожността са често срещани сред хората, полагащи грижи за деца с МДД. Възможно е те да преминат и през редица други емоции, като например:
Шок или объркване
Страх за бъдещето на детето
Болка, че детето няма да се оправи
Несигурност за това как МДД ще се отрази на цялото семейство
Безпомощност или срам, че не могат да се справят с изискванията за полагане на грижи
Полагането на тези специфични грижи може също така да доведе до:
Стрес, че трябва да се грижат за детето си, като същевременно се налага да посрещат други нужди в живота си
-Притеснение, че няма да имат достатъчно средства, за да плащат за грижите
Гняв, че не могат да получат достатъчно помощ
Постоянна умствена или физическа умора, която не се подобрява с почивка
Възможно е също така да се изпитва желание да се избягва говоренето за МДД в присъствието на детето. Ако обаче темата се превърне в табу и изобщо не се обсъжда, това вероятно само ще доведе до увеличаване на стреса. Нещо повече, много деца искат да обсъдят как се чувстват по отношение на променящото се тяло.
Екипът, който се грижи за детето, може да помогне на родителите. Лекар или друг специалист може да разговаря с малкия пациент насаме или в присъствието на майката и бащата. Не е изключено да се окаже, че самото дете и родителите се чувстват по-спокойни, когато могат да говорят открито за физическите и емоционалните симптоми, свързани с МДД.

Справяне с разходите при МДД
Може да се наложи единият родител да напусне работата си или да прекарва по-малко часове на работа, за да може да се грижи за детето си. Освен че ще намалеят доходите, може да се наложи да се покриват и високи разходи за здравни грижи. С напредването на заболяването ще се наложи закупуването на адаптивно оборудване, което може да е скъпо.

Някои неща, които може да са необходими, са:
Инвалидна количка
Кола, която е достъпен за инвалидна колична
Рампи или асансьори
Други промени в дома
Медицинско оборудване като тръби за хранене или специани легла
Недостигът на време и пари засилва стреса на много от хората, полагащи грижи за болни от мускулна дистрофия на Дюшен.
Определяне на ролята на лице, полагащо грижи
В зависимост от симптомите на детето, родителят може да е на разположение 24 часа в денонощието. Дори тогава той може да смята, че би трябвало да прави повече. Има обаче много начини за намаляване на натоварването като болногледач, като едновременно с това здравето на детето се поставя на първо място.
Нормално е човек да не може сам да определи границите. Затова е препоръчително да се насрочи консултация на четири очи с лекуващия лекар. Това дава възможност да се повдигнат трудни въпроси, които един родител обикновено не би искал да зададе пред детето си. Специалистът може да бъде попитан кои дейности са безопасни и кои могат да навредят на подвижността или здравето на малкия пациент. Може да му бъде зазаден въпрос и как детето би могло да получи специална помощ в училище по съществуващите програми?

Важно е родителят да знае, че не е необходимо да се справя сам с всички грижи за детето си. Членове на семейството, приятели, съседи и други близки хора вероятно биха искали да се включат. Когато някой предложи помощ, важно е грижещият се за болното дете да каже от какво се нуждае.

Специалистите съветват да се води текущ списък с нещата, за които родителят не би имал нещо против да му се помогне, като например:
Работа в двора
Пазаруване на хранителни стоки
Водене на децата до извънкласни занимания и взиманато им обратно
Приготвяне на вечеря веднъж седмично
Играене на видеоигри или прекарване на време с детето
Екипът, предоставящ грижи за детето, може да обясни и на колко часа заместваща грижа седмично има право родителят по различни програми. Това са краткосрочни посещения от доброволци или медицински персонал в помощ на грижещия за болно от МДД родител. Те дават възможност на неплатените болногледачи да си починат за няколко часа до 24 часа на ден. Лекарят или социалният работник на детето може да обясни повече за това как работи тази услуга.

Намиране на време за себе си
Много родители поставят своите нужди след тези на децата си. Като хора, които се грижат за дете, е важно да намерят начин да се отпуснат и да се заредят с енергия. Специалистите съветват те да правят всичко, което помага на ума и тялото им да се почувстват освежени. „Може би искате да излезете навън на добра вечеря, да гледате забавен филм или да потичате сутрин, преди детето ви да се събуди“, казват те.
Въпреки че грижата за себе си е различна за всеки, проучванията показват, че хората, които се адаптират добре към предизвикателствата на живота, са склонни да участват в „дейности за изграждане на резерви“. Това са неща, които използват повече от една част на мозъка.

Някои примери са:
Упражнения или движение
Четене
Творчески хобита
Духовни практики
Независимо дали става дума за 15 минути или за няколко часа, силно препоръчително е да се използва по-широката мрежа за подкрепа, когато грижещият се дете с мускулна атрофия на Дюшен има нужда от време и пространство за разтоварване.
Грижа за емоционалното и психическото здраве
Медицинският екип, който се грижи за детето, би могъл да препоръча на родителите към кого да се обърнат за подкрепа. Това може да е социален работник, психолог или консултант. С помощта на тези здравни специалисти родителите могат да преминат по-леко през трудните моменти, свързани с МДД и да бъдат по-подготвени за предизвикателствата, които родителят и детето могат да очакват.
Това, което би могло да е от полза за лицата, полагащи грижи за болни от МДД, са:
Антидепресанти
Брачни и семейни консултации
Консултации по въпросите на скръбта
Поведенческа терапия
Много от лицата, полагащи грижи, проявяват признаци на бърнаут, тревожност и депресия. Възможно е да не могат сами да преценят дали това им се случва. Те трябва да говорят с лекар, ако всеки ден в продължение на две седмици имат следните симптоми:
Тъга или безнадеждност, които не изчезват
Проблеми с контролирането на гнева или разочарованието
Загуба на интерес към неща, които преди са им доставяли удоволствие
Прекалено много или недостатъчно сън
Продължително безпокойство
Физическа болка, за която няма обяснение

Не е необходимо грижещият се за дете с МДД сам да се справя със стреса, свързан с полагането на грижи. Той би могъл да се обърне за подкрепа към близките си, лекаря, социалния работник или други членове на екипа за грижи за детето. От полза може да е и включването в групи на родители на деца с МДД.

Материалът има информативен характер и не може да замести консултацията с лекар. Преди да предприемете лечение, задължително се консултирайте с лекар.

Д-р Борис Стоилов е акушер-гинеколог и специалист по фетална медицина, завършил престижния Kings College Hospital в Лондон, Великобритания. Той е управител на Център по Майчино-Фетална Медицина в гр. Пловдив и преподавател в Медицински Университет – Пловдив. В практиката си извършва консултации и проследяване на бременност, скрининг за хромозомни и генетични аномалии, фетална морфология, ранна профилактика на усложнения на бременността и др. Д-р Стоилов е лектор и участник в множество български и международни научни форуми. Ежегодно се включва в различни благотворителни кампании като “Повече българчета за България!“, „Направи го сега“ и др., и организира собствени инициативи.

Повече информация прочетете на: www.pregnancy.bg

КОГА ТРЯБВА ДА Е ПЪРВАТА ЕХОГРАФИЯ ПРЕЗ БРЕМЕННОСТТА И КАКВО ТРЯБВА ДА ОЧАКВА БРЕМЕННАТА ЖЕНА?

Много от жените правят 1, 2 или 3 теста за бременност, при много малко закъснение, и веднага посещават гинеколог. В първите дни от закъснението е много трудно, дори невъзможно, да се визуализира плоден сак. Ето защо аз препоръчвам първият преглед да е поне след 2-3 седмици от очакваната менструация, но само и единствено ако до този момент жената няма оплаквания. При наличие на кървене и/или болка е редно да търси незабавно медицинска помощ.

Първият преглед има за цел да установи дали има бременност изобщо, да локализира бременността – в маточната кухина или извънматочна, да установи структурите за съответния срок, наличието на ембрион, броя им, евентуално наличие на сърдечна дейност. В зависимост резултатите от този преглед може да плануваме още една или няколко визити преди края на първи триместър, когато ще правим най-важния преглед на бременността – скрининг в първи триместър.

Прегледът, който извършваме в 11-13 гестационна седмица (г.с.) е скрининг в първи триместър. От историческа гледна точна, той се извършва от ’90 години на миналия век и е известен като „преглед за синдром на Даун” или нухал скан ( nuchal scan). Първоначално е
бил най-ранният и надежден метод за оценка на риска от генетични аномалии и най-вече за синдром на Даун (тризомия 21). Установява се обаче, че в този срок и чрез добавяне на допълнителни маркери, може да открием мнозинството от плодовете с тризомия 21. Освен това,
чрез измерването на нухалната гънка, ни помага да открием сърдечни аномалии, аномалии на лицето, главата мозъка, дефекти на невралната тръба и т.н.. След години задълбочени проучвания се добавят още и още важни компоненти към комбинирания скрининг за Даун синдром.

В настоящия момент комбинираният скриниг в първи триместър има няколко важни момента:

• Скрининг за най-честите ануплоидии ( синдром на Даун, Едуардс и Патау)
• Скрининг за прееклампсия
• Скрининг за структурни аномалии на плода
• Датиране на бременността
• Скрининг за гестационен диабет
  

Скринингът за анеуплоидии е все още водещата причина сред бременните да провеждат изследването. Това безспорно е много важна част, но искам да направя няколко уточнения. Скрининг за синдром на Даун има 90-95% точност за установяване на засегнатите плодове, т.е. не може да засече всички. На 2-3-5 от 100 жени има установен ВИСОК РИСК да носят плод с този синдром, без плодът да е засегнат. Това е фалшиво положителна честота. Риск за определен синдром или развитие на състояние не означава болест. Това е метод да отделим хората с по-висок шанс да имат търсеното заболяване. На тази група хора се предлагат допълнителни изследвания с по-висока точност или диагностични изследвания. За тези изследвания ще поговорим след малко. Не винаги може да се започне от най-точните изследвания поради себестойността им или рисковете, които имат.

Синдром на Едуардс и Патау най-често са с множество структурни дефекти, сред които аномалии на мозък, сърце, крайници, коремна стена и т.н., което ги прави лесни за разпознаване още в 12-13г.с., но от квалифициран специалист. За съжаление, дори преди по-малко от седмица имах пациентка, която е била на преглед в 12г.с. и не са открити груби аномалии на плода и то само защото пациентите нямат представа, че за извършването на високоспециализираните прегледи се изисква квалификация. Държавата и институциите не са създали регламенти и списък на квалифицираните специалист, за което е крайно време!

Да се върна на темата, след това кратко отклонение. Едно от най- честите и тежки усложнения на бременността е прееклампсията. Ако се разгърне цялата клинична картина, тя е свързана с високо кръвно налягане при бременната, както и със силно нарушаване на функциите на всички органи и системи. Прееклампсията е сред най-честите причини за смърт и заболяемост в краткосрочен и дългосрочен план за майката и новороденото. Изследването в 11-13г.с. ни позволява да открием 9 от 10 жени, които ще я развият. Много по-важното е, че може да предотвратим това усложнение при 2/3 от жените, които ще развият прееклампсия.

С напредването на технологиите, ръка с ръка с науката, може да открием множество аномалии на плода още докато е 5см., както и на плацентата и пъпната връв. Това ни дава възможност за различни изследвания, проследяване и прогнозиране на състоянието на бременната. Както в повечето сфери на медицината, но още повече в акушерството, ние сме притиснати от времето – бременността трае 40г.с. или 280 дни. Колкото по-рано знаем, че няма аномалии, за да сме спокойни или пък открием такава, толкова повече време за изследвания и решение имаме. Ясно е, че не всички аномалии могат да се установят през бременността, още по-малко в ранните срокове.

Изключително важно е да определим срока на бременността и още от началото да знаем дали плодът се развива спрямо очакванията, както и да следим неговото развитие с напредване на бременността. Малък или голям плод може да е свързан с различни отклонения, но в повечето от случаите се касае за грешка в датирането (която е редно да се избягва). Също така определянето на термина има значение за момента на раждането – доносена бременност, преждевременно раждане или преносена бременност.

Гестационният диабет е състояние по време на бременността, което крие рискове и последствия за бременната и новороденото, но може да не бъде разпознат лесно. Чрез ранното му лечението може да предотвратим част или всички последствия от диабета, така че навременното откриване на завишена кръвна захар е много важно.

КАКВИ СА ОПЦИИТЕ ЗА СКРИНИНГ НА ГЕНЕТИЧНИ АНОМАЛИИ И КАКВО ТРЯБВА ДА ЗНАЕ ВСЯКА БРЕМЕННА ЗА ТОЗИ ВИД СКРИНИНГ?

Скрининг за анеуплоидии може да се направи най-рано в 10г.с.
с неинвазивен пренатален тест (НИПТ), но е препоръчително това изследване да се направи след скрининг в първи триместър, за който говорихме досега. Скринингът в първи триместър е незаменим по своята същност и всеобхватност. Грешно разпространено е, че НИПТ го замества.

НИПТ е изследване само за откриване на генетични аномалии като синдром на Даун, Едуардс и Патау. Да, това е брилянтен тест за тези синдроми, но само за тях. Чрез тестът не се извършва изследване за прееклампсия, за гестационен диабет, за множество дефекти на плода, както и не служи за определяне на коректния срок на бременността. НИПТ е страхотно допълнение към скрининга в първи триместър.

НИПТ е изследване, което се базира само на кръвна проба, при което търсим частици от ДНК-то на плода в майчината кръв. Скрининг в първи триместър е комбинирано изследване, което изисква събиране много голямо количество информация от майката, кръвното й налягане,кръвни изследвания и ехография.

Към диагностичните методи за генетични аномалии спадат хорионбиопсия и амниоцентеза, на които се спирам по-подробно в следващия абзац.

Расте броят на двойките с репродуктивни проблеми. Една от основните причини е отлагането на първото раждане за по-късна възраст, казва акушер-гинекологът.

Д-р Иван Вецев е завършил Медицински университет – София. Още като студент започва активно да изгражда своя професионален опит в сферата на здравеопазването. До дипломирането си като лекар в края на 2010 г. той е участвал в разписването и реализацията на редица здравни кампании и проекти, насочени към социално значими заболявания и проблеми в здравеопазването. Акушер-гинеколог е във

II САГБАУ „Шейново“. Председател на Националната пациентска организация.

Д-Р ВЕЦЕВ, СПОРЕД ПОСЛЕДНАТА СТАТИСТИКА ДВОЙКИТЕ С РЕПРОДУКТИВНИ ПРОБЛЕМИ В БЪЛГАРИЯ СА БЛИЗО 150 000. КАКВА Е ПРИЧИНАТА?

Първо да кажем, че това е съвсем ориентировъчна бройка, тъй като се смята, че в световен мащаб 15% от хората са с невъзможност да имат деца. Вероятно броят на тези пациенти в България е доста по-голям, но през последните години, благодарение на активните информационни кампании за тези проблеми, самите те започнаха активно да идват с тези въпроси при нас. Наблюдавайки статистиката, ние виждаме увеличаване на общия брой на новооткрити случаи на двойки, които не могат да имат деца.

А КАКВА Е ТЕНДЕНЦИЯТА?

Според мен тенденцията е този брой да расте и ще ви кажа защо. Една от основните причини за нарастване на броя на двойките с репродуктивни проблеми е средната възраст, на която те решават да имат деца за първи път. През последните години наблюдаваме, че тази възраст се измества след 35 години. Ако говорим за средната възраст, на която изобщо жените в България раждат, тя се движи между 29.5 и 30 години. Реално обаче това подмладяване на възрастта се дължи на двойки, включително и малцинствени, които имат по-рано деца. Реалната възраст, на която родителите в България имат първото си дете, е 33-35 г., а двойките с репродуктивни проблеми все по-често се сращат във възрастта след 35 г.

ДО КАКВА СТЕПЕН НИВОТО НА ПРОФИЛАКТИКА ИМА ОТРАЖЕНИЕ ВЪРХУ РЕПРОДУКТИВНИТЕ СПОСОБНОСТИ?

Профилактиката или така нареченият при нас специализиран гинеколгичен преглед има за цел не само да открие болестни изменения при жената, а и да повиши нейната здравна култура както по отношение на създаването на потомство, така и по износването и раждането. Така че дамите, които целят да имат деца и са във фертилна възраст, трябва редовно да посещават своя гинеколог. Така бихме могли рано да открием заболявания и състояния, които могат да доведат до трайна невъзможност да имат деца.

КАКВО ВСЪЩНОСТ Е НИВОТО НА ПРОФИЛАКТИКА В
ТОВА ОТНОШЕНИЕ У НАС? ДОСТАТЪЧНО ИНФОРМИРАНИ ЛИ СА ПАЦИЕНТИТЕ?

Тук ще отговоря и от позицията на председател на най-голямото пациентско движение в България, не само като акушер-гинеколог. Радостен съм от факта, че пациентите в България като цяло имат доста добър достъп до лекари. Има какво да се желае, но ние у нас сме свикнали да създаваме изкуствен хейт- колко лошо е това, колко лошо е онова. Истината е, че пациентите имат добър достъп по акушер-гинеколози и до лекари въобще. Истината е, че средно за 24 часа могат да стигнат до добрите специалисти, което извън България не може да им се случи. Истина е, че разполагат с голямо количество информация, която е проверена, на която могат да се доверят и на нейната база да създат своята представа за това как могат да изградят диагностиката на едно такова състояние. Естествено, има случаи, в които е възможно пациентите да попаднат на места, на които не биха могли да получат достатъчно информация и да останат разочаровани. Но това по-скоро са частни случаи. Самият стандарт по акушерство и гинекология ни задължава да извършваме прегледа по такъв начин, че нашите пациенти да останат достатъчно информирани.

БРЕМЕННОСТТА Е ВАЖНО СЪБИТИЕ В ЖИВОТА НА ЕДНА ДВОЙКА. ИМА ЛИ ПРЕПОРЪЧИТЕЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ, КОИТО ТРЯБВА ДА СЕ НАПРАВЯТ ПРЕДИ НАСТЪПВАНЕ НА БРЕМЕННОСТ?

Тук навлизаме в любимата ми тема за бременността и раждането на първото дете. Това е много специален момент за всяка жена и за цялото семейство. Когато тя и съпругът й вземат решение да създадат потомство, те трябва да са наясно, че в зависимост от възрастта, на която плануват това събитие, трябва да извършат редица изследвания. Ако са във възрастта до 30 години, профилактичният гинекологичен преглед, отхвърлящ всякакъв тип структурни аномалии, които бихме могли да открием при жената, както и риска от инфекции, може би ще бъде достатъчен. При дамите над 30-35 г. нещата стават
доста по-сериозни, те трябва да бъдат изследвани специализирано. Освен стандартните изследвания, които всички сме свикнали да си пускаме, като пълна кръвна картина и урина, трябва да се насочим и към изследване на нашите хормони. Не трябва да пропускаме изследването на щитовидната жлеза. В съвремението, в което живеем, всяка втора пациентка има проблеми с щитовидната жлеза. Отделно ендокринологичните проблеми също са много често срещани. Поради дългото отлагане на създаването на първото дете голяма част от двойките са сменили голям брой партньори, което със сигурност завишава риска от инфекции. Така че преди плануване на този момент, тези двойки трябва да изключат и риска от инфекция. Не пропускайте, че тук говоря не за жената като човек, който трябва да се изследва, а за двойка като цяло.
От чисто медицинска гледна точка коя е пределно допустимата възраст за раждане на първо дете и какви биха или последиците при зачеване за първи път на по-късна възраст?
Благодарение на напредъка на медицината ние сме свидетели на случаи, при които жени забременяват и износват успешно дори във възрастта 53-54 години. Ако ние обаче целим да създадем потомство нормално, а не да използваме методите на репродуктивната медицина, желателно е това трябва да се случи във възрастта до 35 години. Сам разбирам, че във времето, в което живеем, това не винаги е постижимо поради създаването на кариера. Кариерното развитие, особено при жените, е нещо, което значително възпрепятства тяхното желание и възможност да забременият.

ДА ПОГОВОРИМ ЗА БРЕМЕННОСТТА И СКРИНИНГОВИТЕ ИЗСЛЕДВАНИЯ ПРЕЗ ПЪРВИЯ ТРИМЕСТЪР. КАКВИ СА ТЕ И ЗАЩО СА ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ?

Първите изследвания, с които се започва, са свързани с установяване на бременността, дали тя е вътрематочна или извънматочна. Следващият момент, в който вече установим, че тя е вътрематочна, трябва да проследим нейното развитие от самото зачеване до 13-а гестационна седмица, когато са първите важни изследвания. Образно казано, проследяването на бременността се разделя на няколко периода, като всеки един от тях си има своите специфики, с които всеки един акушер-гинеколог е запознат. В ранните седмици е много важно да проследим нарастването на β ЧХГ, нивата на прогестерона – твърде често се срещаме с проблеми, при които тези нива са много ниски и трябва да подпомогнем нашите пациенти, за да могат да продължат да износват. Тези от тях, които успешно достигнат до времето за зачисляване и за женска консултация, и за първите важни изследвания – периода между 11-а плюс 6 и 13-а г.с., трябва да извършат първата си фетална морфология с ранен биохимичен скрининг. Трябва да им се вземе профилактична онкоцитонамазка, влагалищен секрет, за да се провери за инфекции, пълна кръвна картина и отново изследване на щитовидната жлеза. След като проверим цялото здравословно състояние на жената, едно от най-важните неща е да се извърши тази специализирана фетална морфология. Благодарение на напредъка на медицината нашите пациенти са информирани, че има неинвазивни тестове, различни методи, чрез които може да се докаже, че тяхното дете е здраво. Това, което обаче е от изключителна важност и те го пропускат е, че този тест е от изключително важност. Причината е, че една голяма част от аномалиите, които ние целим да установим, за да избегнем раждането на болно дете, са свързани със структурни дефекти както върху бебето, така и в бременността като цяло. Възможни са структурни дефекти включително и на матката, които могат да възпрепятстват износването на здраво дете. Затова съветът ми към тях е да не пропускат този преглед, защото са провели друг тип генетично изследване, което е доказало, че бебето е генетично здраво, а да посетят специализирани места за провеждане на такива изследвания с цел ранна диагностика и профилактика на усложненията.

СПОМЕНАХТЕ ИЗВЪНМАТОЧНА БРЕМЕННОСТ. КАК СЕ ПОСТЪПВА В ТАКИВА СЛУЧАИ И КАКВИ СА РИСКОВЕТЕ СЛЕД ТОВА?

Това е едно от най-сериозните състояния в акушерството и гинекологията, тъй като е причина за акушеро-гинекологична спешност. Винаги, когато се съмняваме за такова състояние, първично проследяваме нивата на човешкия хорионгонадотропин. Ако при стойности, при които ние трябва да видим бременност в матката, не видим такава, насочваме задължителното жената за хоспитализация. Много често тези пациентки достигат до спешни оперативни интервенции, в повечето случаи лапароскопски. Благодарение отново на възможностите на лапароскопската хирургия твърде често ние успяваме да съхраним техните органи, в случая маточната тръба.

КОИ ИЗСЛЕДВАНИЯ НЕ ТРЯБВА ДА ПРОПУСКАТ ПАЦИЕНТКИТЕ ПРЕЗ ВТОРИЯ И ТРЕТИЯ СЕМЕСТЪР?

Това, което ми прави впечатление, че най-често се пропуска, е изследването за антитела при Rh отрицателните дами. То не трябва да се пропуска в никакъв случай. Дамите, които са с рисков фактор обезитет, хипертония трябва да проведат консултация с кардиолог, с ендокринолог. Обременяването с глюкоза, което цели да открие ранна форма на гестационен диабет, е от изключително голямо значение за тези пациенти. Не бива да пропускаме тестове за инфекции. Твърде често те протичат безсимптомно, но за съжаление са причина за преждевременни раждания и за усложнения на бременността като цяло.

АМЕРИКАНСКИЯТ КОЛЕЖ ПО АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОКОЛОГИЯ И АМЕРИКАНСКИЯТ КОЛЕЖ НА СЕСТРИТЕ – АКУШЕРКИ ПРЕПОРЪЧВАТ ЗАДЪЛЖИТЕЛЕТ СКРИНИНГ ЗА СТРЕПТОКОКИ ГРУПА Б ЗА ВСИЧКИ БРЕМЕННИ ПРЕЗ 36-37-МА ГЕСТАЦИОННА СЕДМИЦА. КАК СТОИ ВЪПРОСЪТ В БЪЛГАРИЯ, ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ЛИ Е ТОЗИ СКРИНИГ?

Под формата на задължителност не е. Това, което е регламентирано, възможно е да се извърши и се полага на пациентите, е скринингов влагалищен секрет, чрез който можем да засечем тези причинители. Въпросът е дали тези изследвания са разписани правилно във времето. След 35-а г.с., когато вече започваме да се подготвяме за раждането, бременната трябва задължително да мине през изследване на кръв,

за да установим дали нейният хемоглобин е нормален; изследване на урина, за да установим дали имаме риск от инфекция в урината; изследване на влагалищен секрет, чрез което можем да открием персистиращо носителство на тези и други бактериални причинители. Последното, за съжалениер често се пропуска.

Наистина препоръките, за които споменавате, са да се прави скрининг точно за този причинител – стрептококи група Б. Имайте предвид обаче, че съществуват още редица други заболявания, които можем да открием и да предотвратим инфектирането на новороденото с тези бактерии.

В ТОЗИ СМИСЪЛ БИХТЕ ЛИ ПРЕПОРЪЧАЛИ БРЕМЕННИТЕ ДА ПРАВЯТ ПО-РАНО ТОЗИ СКРИНИНГ И ДО КАКВО МОЖЕ ДА ДОВЕДЕ НЕЛЕКУВАНЕТО НА ИНФЕКЦИЯ СЪС СТРЕПТОКОКИ ГРУПА Б?

Аз препоръчвам на бременните да правят това изследване още в 35-а г.с. и ще ви обясня защо. 35-а г.с. е седмицата, в която започваме да
се подготвяме за раждането. Когато открием носителство на този или друг тип бактериални причинители, трябва да го лекуваме активно. Представете си, ако това се случи в 37-а г.с., както са препоръките и на международните гайдлайни – ние няма да имаме време за лечение. Т.е. ние ще знаем, че жената ще роди с тази инфекция, но времето ни за лечение и най-вече на проверка дали сме излекували заболяването, ще бъде ограничено.

Бих искал да успокоя дамите, че ако случайно открием носителство на такава бактерия, ние ще проведем лечение. Това, което те трябва да знаят, е, че 30% от жените са хронични носители на тази инфекция. За тях има установен друг протокол, който е свързан с използването на профилактична доза антибиотик по време на самия акт на раждането. Това не означава, че те не могат да родят нормално. Така че съветът ми към тях е да проведат тези изследвания в 35-а седмица, за да имат време да проведат лечение и да се направи нов скринингов тест, с който да установим дали лечението е довело до излекуване.

В ДНЕШНО ВРЕМЕ МНОГО БЪДЕЩИ МАЙКИ СЕ ДОВЕРЯВАТ НА ИНФОРМАЦИЯ В ИНТЕРНЕТ. ДО КОЛКО ТОВА ПРЕЧИ НА ЛЕКАРЯ И ДО КОЛКО ОБЪРКВА ПАЦИЕНТКИТЕ?

Това е много хубав въпрос, който очаквах да получа, защото истината е, че пациентите идват при нас в ролята ни на експерти. За съжаление обаче ние невинаги успяваме да удовлетворим тяхната нужди от информация. Ще ви обясня защо е така. В днешно време нявсякъде по света лекарите са доста натоварени. Ние винаги искаме да отделим още и още време, но имаме още и още пациенти, които трябва да лекуваме. Така че, давайки частична информация на пациентите, аз разбирам, че те ще потърсят допълнително такава на друго място. Съветът ми към тях е наистина да я търсят в реномирани сайтове, където тя е достоверна. Ако има нещо, което ги притеснява, да го обсъждат с нас, за да можем да кажем до каква степен това, което те са намерили, е достоверно или не. Всъщност причината за това търсене е липсващото звено между лекаря и пациента и това са така наречените здравни медиатори. Тази функция може да се изпълнява както от акушерката в консултацията, така и от специализантите – бъдещите млади лекари, които сега се обучават, и от психолози, които работят специализирано с тези пациенти. Тъй като в нашето здравеопазване, както и на други места по света, ние нямаме такива експерти, е разбираемо пациентите да търсят информация на други места. Съветът ми към тях е да я филтрират през собствената си призма и да не вярват на неща от типа „една жена казва“. Защото всяка жена е различна, всеки човек има различен потенциал и различно разбиране за живота.

КАКЪВ Е СЪВЕТЪТ ВИ КЪМ БЪДЕЩИТЕ МАЙКИ ЗА ЕДНА ЗА СПОКОЙНА БРЕМЕННОСТ?

Да си намерят специалист, на който биха могли да имат доверие. Ако няма доверие при проследяването на една бременност, тя със сигурност ще протече доста драматичо и травматично. Тя вероятно ще завърши с раждане на здраво дете, защото истината е, че ние проследяваме 100% от нашите пациенти, за да открием 5% от тях, при които можем да констатираме проблем. Липсата на доверие обаче със сигурност ще породи проблеми, които не са свързани генерално с бременността, а ще бъдат по- скоро от психично естество. Дори и самата невъзможност на пациентите да се свържат с наблюдаващия гинеколог ще ги травмира значително, дори при някакъв малък проблем. Така че да подбират внимателно консултациите, на които смятат да се доверят. Сигурен съм, че има достатъчно добри консултации не само в София, а и в цяла България. Има изключително добри колеги, така че им пожелавам успех с бъдещите бременности.

В 11-13 г. може да се даде прогноза на бременността и да се определи необходими ли са допълнителни грижи, казва специалистът по фетална медицина в Аджибадем Сити Клиник към УМБАЛ „Токуда“

ВИЗИТКА
Д-р Богданова е завършила Медицински университет – София през 2005 г. Специализирала е акушерство и гинекология в Първа САГБАЛ „Тина Киркова“ и Втора САГБАЛ „Шейново“. Придобива специалност „Акушерство и гинекология“ през 2013 г. В периода 2014 – 2016 г. е била научен сътрудник и специализант по фетална медицина в Кралски колеж, Лондон, Fetal Medcine Foundation. От 2015 до 2016 г. отговаря за клиника за диагностика и проследяване на бременности с интраутеринна фетална ретардация. От 2016 г. е част от екипа на отделението по акушерство и гинекология на болница „Токуда“.

Д-р Богданова, възможно ли е грип в началото на бременността да увреди плода и какви рискове като цяло крие той?

Като всяко вирусно заболяване, грипът е рисков за бременните, независимо от срока на бременността, защото в различните срокове може да доведе до различни последствия. Смята се, че тежкото протичане в ранните срокове може да доведе дори до аборт, както и до вродени дефекти на плода като цепки на устата, криви ходилца, сърдечни дефекти. От друга срана, в по-напредналите срокове на бременосттта той може да бъде причина за преждевременно раждане, преждевременно отваряне на околоплодния мехур или нарушения в развитието на плода – може да има изоставане в развитието и да се роди малко за гестационната възраст бебе.

За майката или за плода е по-опасен грипът?

И за двамата, те са взаимносвързани. Ако страда единият, ще страда и другият.

Препоръчителни ли са противогрипните ваксини по време на бременност и какви?

Категорично да, въпреки че в България това не е особено популярно. В Англия, например, акушерките изключително строго насърчават бременните и жените, които се очаква да са забременеят в периода на сезонния грип, да си направят противогрипна ваксина.
Имунитетът, който се предобива от противогрипната ваксина, предава ли се и на бебето?
Да, това е хубавото, защото се предпазва плодът в първите месеци след раждането, когато не е възможно да му се постави противогрипна ваксина.

Освен с ваксина, с какво друго могат да се предпазят бъдещите майки и трябва ли?

Разбира се, че трябва. Все пак излизаме от двугодишен период на пандемия, в който малко или много се върнахме към тези неща – че трябва да се по-внимателни, когато общуваме с хората, да използваме предпазни маски, особено, когато сме в помещение с повече хора, да взимаме витамини. Всичко това са индиректни методи и механизми бременните да подпомагат своя имунитет.

Като споменахте за пандемията, да попитам как реагираха бъдещите бащи на наложените по онова време рекистрикции да не могат да бъдат до родилката, да видят за първи път детето си?

Беше много труден период за всички нас, но особено за бъдещите родители, защото това е един много скъп момент за тях. Нормално е семейството, което с трепет очаква новия живот, да иска да сподели този момент. От друга страна трябваше да предпазим този крехък живот и да се спазват мерките. До известна степен ние трябваше да бъдем и психолози. Въпреки тези ограничения, се справихме и хората получиха едно добро отношение и разбиране.

Може ли бременните да използват добавки за подсилване на имунитета?

Да, няма някакви ограничения, които да се следват предвид бременността. Като за всеки друг човек, препоръчваме каквито и да е добавки, които подпомагат имунната система.

Вие сте един от малкото специалисти по фетална медицина у нас. В последно време се говори много за ранната фетална морфология. Доколко важна и доколко задължителна е тя?

Аз съм изключително щастлива, че имах възможността да направя двугодишно обучение при проф. Кипрос Николаидес в King’s College в Лондон. От една страна то дава много голям кръгозор от знания, от друга – колегите в България, които споделяме тази работа, сме завършили тази школа.

Защо е важна феталната медицина?

Защото идеята е да се обърне пирамидата на проследяване на бременността, т.е. да можем още в ранните срокове на бременността – между 11 г.с. и 13 г.с. да дадем прогноза на тази бременност. Това означава да можем да я класираме като нискорискова, която няма нужда от допълнителни изследвания, или като високорискова, която изисква допълнителен подход, допълнителни изследвания и грижа.

Комбинираният скрининг за хромозомни заболявания е важен, защото, освен рисковете, които получаваме, ние определяме дали има вероятност да се развие прееклампсия – едно от най-тежките усложнения на бременността, дали има риск от ретардация в растежа на плода, дали има риск от гестационен диабет. Когато има предпоставки, обсъждаме това заболяване.

Коя бременност се определя като рискова и как се проследява?

В миналото се смяташе, че всяка бременност при жена над 35-годишна възраст, е рискова. Аз не мисля така, а и с времето жените започнаха да отлагат забременяването все повече и повече. Сега е нормално една 35-годишна жена да забремее за първи път, не е нещо необичайно. Освен възрастта, има и заболявания, които предразполагат за по-тежко протичане на бременност. Това са високо кръвно, диабет, някой сърдечно съдови и белодробни заболявания.

Прееклампсията е едно от най-сериозните усложнения по време на бременност. Какво е прееклампсия, може ли да бъде изчислен рискът от нея при ранната фетална морфология и какво трябва да се направи?

Рискът за прееклампсия може да бъде изчислен още през първия триместър. Това е, което правим в нашата клиника за пренатална диагностика от няколко години насам. Защо е важно?

За да се се вземат мерки, които могат да са елементарен прием на аспирин от 12-та г.с. почти до края на бременността. Според проучванията, направени през последните 30 години, особено от проф. Кипрос Николаидес във Fetal Medicine Foundation, е доказано, че приемът на 150 мг аспирин намалява риска за развитие на прееклампсия. Ако има такъм риск, можем да отложим родоразрешението толкова във времето, че то хем да е навременно и да не страда плодът от недоносеност, хем да бъде решение на проблема за прееклампсията.

Какво представлява самият скрининг?

От една страна се взимат предвид различни антопометрични показатели от майката, от друга – артериалното налягане, което се измерва двукратно на двете ръце, параметри от самия ехографски преглед и преди всичко доплерово изследване на маточните артерии. Към тях се добавят и стойносттите на плацентарни хормони и пептидите – РАР, β ЧХГ, както и плацентарен растежен фактор. Всички те се взимат пред вид и софтуер изчислява риска, който е едно число. 1:50 е висок риск за прееклампсия и в този случай нашата препоръка е прием на 150 мг аспирин.

Опасна ли е прееклампсията и за майката?

Тя е опасна както за майката, така и за плода. Когато майката страда от високо кръвно – състояние, което се наблюдава след 20-а г.с. и стойностите са над 140 на 90, естествено, че това се отразява на растежа на бебето и на начина, по който то се чувства вътреутробно. Въпреки че имаме медикаменти, които можем да използваме за контрол на кръвното налягане, в един момент те стават неефективни и единственият начин да помогнем на майката и съответно на бебето, е родоразрешението.

Кое отключва прееклампсията, тя генетично предразположение ли е?

Много са теориите, които се обсъждат в научното пространство. От една страна се смята се, че може да е плацентарна патология, т.е. да бъде плацентарна болест, от друга страна има теории, че прееклампсията може да е съдова болест, т.е. основно заболяване на ендотела на съдовете. И до ден днешен темата продължава да е дискусия на нашите конгреси и да предизвиква много въпроси.

Друго сериозно усложнение по време на бременността е гестационният диабет? Има ли как да се изчисли рискът от това заболяване и какви са мерките, които трябва да се предприемат при възникването му?

Както вече споменах, всичко се насочва към скрининга през първия триместър. Както има скрининг за прееклампсия, така има и скрининг за гестационен диабет. Навремето се смяташе, че на орален глюкозотолерантен тест трябва да бъдат подложени предимно бременните, които имат предразполагащи фактори за това – т.е. имат в семейството си родител, който страда от диабет, или са с наднормено тегло. Сега се смята, че този скрининг не трябва да бъде отлаган за 24-та г.с. ,примерно, и чак тогава да се направи глюкозотолернатния тест. Той може да бъде проверен още в първия триместър. На страницата на Fetal Medicine Foundation има калкулатор, който всички колеги свободно могат да използват за изчисляване на риска за гестационен диабет. Той пак се базира на възраст, тегло на бременната, расова принадлежност, кога е било предишното раждане, какво е било теглото на детето при предишното раждане, дали тя или някой от сейството ѝ има диабетно състояние. На базата на тези показатели се дава риск и се взимат съответните мерки. Така че, да, това е сериозно усложнение на бременността и е хубаво, че може да се направи скрининг на толкова ранен етап.

Световната здравна организация и Центровете за контрол и превенция на заболяванията препоръчват GBS тест или скрининг за стрептококи група Б за всички бременни. Колко опасна е тази инфекция и покрива ли се това изследване от Здравната каса?

Тази инфекция е опасна, защото, ако не се направи съответното лечение или профилактика, в над 90% от случаите страда новороденото. Т.нар. стрептококов сепсис, увреждане на мозъка, са сериозни усложнения за едно новородено и крият тежки последствия за развитието на детето след това. Скринингът за стрепококи е важен, обикновено това изследване се прави към 36-та г.с., взима се влагалищна микробиология. В интерес на истината ние нямаме практиката, но на Запад, особено Американският колеж по акушерство и гинекология, препоръчва, наред с влагалищния секрет, да се взима и перианален секрет, за да се установи наличието на колонизация. Ако има такава, трябва да се направи своевременно лечение, за да са намали рискът от засягане на плода – особено по време на раждане, защото тогава става инфекцията на новороденото. Безсимптомната бактериурия по време на бременност задължително трябва да бъде изследвана за стрептококи група Б и пак е повече от задължително да се направи съответното антибиотично лечение, за да се намалят рисковете както за майката, така и за бебето.

Ако се открие такава инфекция, тя напълно лечима ли е?

Абсолютно, да. Вече сме в 21-ви век, има достатъчно добро антибиотично лечение, които може да се използва, а и пеницилините са широко използвани антибиотици.

Нормално протекла предшна бременност гаранция ли е за успешна следваща бременност?

Не винаги. Обикновено разчитаме, че втората бременност също ще е безпроблемна, но не винаги е точно така. От друга страна пък имаме случаи на по-усложнена първа бременност, а пък следващата протича абсолютно безпроблемнно. Всяка бременност е абсолютно индивидуална за себе си и трябва да бъдат взети съответните мерки спрямо съответната ситуация.

По време на пандемията се говореше за бум на бебета. Как е сега?

Така беше, все още се усеща този бум и за нас това е много радостно. Ще ви кажа защо. Предвид цялата обстановка, която ни обкръжава, ако щете тази политическа и финансова несигурност, скок на инфлация и т.н. , е прекрасно, че има млади хора, които остават в нашата държава и продължават своето поколение тук. Дано да продължава да е така, дори и след пандемията и въпреки пандемията.

Какви са препоръките Ви като оспециалист по фетална медицина за цялостната грижа по време на бременността?

Феталната медицина е изключително важна. Няма нужда всеки месечен преглед да бъде от такъв специалист, но е необходимо да има три основни прегледа. Първият преглед е през първия триместър, между 11 г.с. и 13 г.с. – комбинираният скриниг за хромозомни заболявания. Както вече споменахме, той дава оценка на тази бременност и дали има необходимост от допълнителни изследвания. Следващият важен преглед е феталната морфология, който става между 18-а г.с. и 24-та г.с. и представлява детайлно оглеждане на плода за структурни и хромозомни дефекти, за оценка на плацентата, на дължината на маточната шийка и количеството на околоплодната течност. Последният важен преглед е късната фетална морфология или доплерово изследване в периода между 30-а г.с. и 33-та г.с.. Това, на което анатомично даваме предимство тогава, е развитието на мозъка, сърцето и бъбреците на плода, тъй като е възможно при тях да наблюдаваме късна патология. От друга страна правим оценка на феталния растеж – дали е адекватен спрямо гестационния срок, на феталното доплерово изследване, т.е. дали бебето се чувства добре вътреутробно, оценяваме количеството на околоплодната течност и плацентата. Т.е. целта е да дадем една прогноза на раждането. Това са важните прегледи, които е необходимо да бъдат направени при специалист по фетална медицина.

Обяснението е във вредните хранителни навици, различната хранителна структура на много от продуктите в търговската мрежа и генетичния фактор, казва изпълнителният директор на СБАЛ по детски детски болести „Проф. Иван Митев“

ВИЗИТКА
Д-р Благомир Здравков е анестезиолог-реаниматор с интереси в областта на спешната педиатрия, детската анестезиология в условия на спешност, реанимационния транспорт на деца, организацията и управлението на спешната медицинска помощ при масови инциденти и управлението на пациентската безопасност в детското здравеопазване. Започва работа като анестезиолог-реаниматор в Клиниката по кардиохирургия на УМБАЛ „Св. Анна”. От м. април 2021 г. е изпълнителен директор на Специализираната болница за активно лечение по детски болести „Проф. Иван Митев“ ЕАД.

д-р Здравков, колко деца годишно минават през вашата болница?

Годишно минават между 6000 и 8000 деца с различна патология. Нашата болница обслужва интернистичния спектър на педиатрията, т.е. тези направления в детските болести, които не включват хирургия и травма.

Имат ли достъп до нея деца от цяла България?

Категорично да. Самият факт, че 50% от хоспитализираните при нас деца са живеещи извън София, е показателен, че достъпът е от цялата страна. Освен това при нас има клиники и структури, които са единствено в тази болница и по тази причина много колеги от провинцията изпращат техни пациенти при нас. Родителите също се самонасочват. Когато считат, че нивото на компетентност в населеното място, от където са, е изчерпано, те сами могат да потърсят помощ в болницата. И, разбира се, спешните случаи, които са приоритет.

Кои са тези клиники, които ги има само при вас?

Това са например отделението по диабет, скрининговата лаборатория за новорени, интензивното отделение, което при нас е с интернистичен профил.

Има ли много деца с диагноза диабет?

За голямо съжаление статистиката през последните години сочи, че първо пада възрастта на децата с новооткрит диабет. Освен това тези пациенти се увеличават и като абослютна бройка. Обяснението е във вредните хранителни навици, различната хранителна структура на много от продуктите, които са в търговската мрежа и разбира се, генетичния фактор.

Кое е най-натовареното отделение в специализираната педиатрична болница?

Към момента най-натоварено е интензивното ни отделение, тъй като такива структури в страната има малко, а за голямо съжаление има пациенти в нужда. Засега това е отделението ни с най-голяма запълняемост и, разбира се, с най-тежки случаи.

Кои са най-честите заболявания, които лекувате в болницата?

Различни са, те имат определена сезонност. Сега ще започнат грипоподобните състояния, заболяванията, предизвикани от инфекции на горните дихателни пътища, на белите дробове, т.е. пулмологичната клиника. В този сезон ревматологичните заболявания също могат да бъдат с пик, така че има една изменчивост. Клиниката по генетика е сравнително с висока запълняемост.

Как стои въпросът с кадрите в областта на педиатрията в България?

За щастие аз съм привилегирован да управлявам болницата, която е притегателен център за младите специалисти, желаещи да работят с деца. Това е единствената университетска детска болница в страната и по тази причина има много желаещи. При нас има много млади лекари, специализиращи и такива, на които им предстои старта на специализациите. Има и утвърдени специалисти, академични кадри. Проблем остава обаче дефицитът на медицински сестри. Преди доста години беше закрит детският профил за сестри. Значително по-трудно е да се работи с деца пациенти, а в момента има глад за сестри в абсолютно всяка структура на здравеопазването. По-голямата трудност от това да работиш с деца, особено с бебета, недоносени деца, малко плаши този медицински състав и за момента това остава най-големият проблем.

Коя е причината да няма интерес към специалността медицинска сестра?

Първо, от една страна една положителна характеристика – либерализацията на пазара, направи така, че дипломираните у нас сестри да могат да работят в цяла Западна Европа. Това не е никак лошо. Негативната страна каква е? Че България остана десетилетия наред с абсолютно недалновидна кадрова политика относно здравеопзването. И тези резултати в момента са пред нас. На това се дължи нехомогенното разпределение на педиатрите в цялата страна, те са концентрирани предимно в университетските центрове, в големите окръжни градове. Сестрите в един момент останаха демотивирани, защото се оказа, че за неспециализиран труд – да кажем продавачка в магазин в мола, може да се получи по-добро заплащане за много по-лесна работа, която не генерира такъв стрес. Да работиш с болни хора е много отговорно. Да работиш с болни деца е още по-отговорно, защото когато има едно болно дете, приемете, че цялото семейство е болно. Всеки, който има деца, знае – когато детето му е болно, всички са фиксирани в този проблем. Колегите медици, които обслужват този контингент, освен за пациента, трябва да имат умения за комуникация с родителите и близките, защото към такъв тип педиатрична грижа трябва да се стремим. Отминаха годините, когато патарналистичният модел беше водещ – каквото каже лекарят, взима детето, лекува го както той счита за правилно. Не става. Това са отминали времена и такъв тип комуникация не работи.

Едно от най-големите предизвикателства е създаване на добър екип. Как се справяте с него?

За щастие към момента успяваме да структурираме силен и добър екип, което говори и по отзивите на родителите на нашите пациенти. Трудно е действително, но водещо е ръководителят да има първо визия и след това да има индивидуален подход. Търсенето на кадри през обяви не е сполучлив вариант в педиатрията. Ти самият трябва да знаеш какво търсиш в един кандидат и е добре с ключовите фигури, които назначаваш, да имаш личен контакт, да говориш с тези хора, да разбереш защо те са избрали да станат лекари и медицински сестри, кое направление от общата детска медицина ги вълнува. Защото, дори да имаш много нужда да вкараш в едно звено персонал, ако този персонал е демотивиран, това на първо място е мъчение за пациентите, за персонала и в крайна сметка ще рефлектира и върху теб като ръководител. Хората в крайна сметка няма да са удовлетворени и работата няма да е с необходимото качество. Така че личният контакт и мотивация е най-важното. Именно по този метод аз съм успял да привлека страхотни хора в нашата болница.

Има ли нужда от реформа в педиатрията и каква трябва да е тя?

Има и тази нужда е от много десетилетия назад. Тя касае организацията, изграждането на болница, която да може да осигури комплекса детска грижа за всички пациенти от 0 до 18 г. Дори най-добрата кадрова политика не може да бъде реализирана бързо. Хоризонтът трябва да е поне с 10 г. напред и финансирането да е ясно структурирано и рамкирано, защото този тип финансиране за педиатрията само от НЗОК не е оптималният модел.

Кои са най-големите трудности при лечението на най-малките пациенти?

От една страна високата теоретична подготовка, която трябва да възпитаме и в себе си, и в по-младите колеги. Също така чисто практическите умения, които колкото е по-малко детето, толкова повече време е необходимо, за да бъдат усвоени. Но освен тези чисто практически необходимости е нуждата да умееш да комуникираш с родителите и детето по начин, който демонстрира емпатия, ангажираност и отговорност. Този тип комуникация за българската система на здравеопзването за съжаление все още е новост. При нас ние стартирахме обучение в тази посока и смятам, че сме предприели правилните крачки. Като цяло за страната обаче това все още е дефицит.

Вие сте специалист по детска анестезиология и детска реанимация. Защо са много малко лекарите, които се занимават с това? Изглежда, че тази специалност не е предпочитана?

Тази констатация е факт. За щастие имаме колеги с интерес в това направление. Реално нашата специалност е „Обща анестезиология и интензивно лечение“. Дали още в началото на специализацията си или като я завърши колегата ще реши да се профилира за работа с деца, е личен избор. Важното е този избор да е осъзнат и човек бързо, след като стартира този тип квалификация, да прецени дали тя е за него или не е. Защото на книга всеки анестезиолог трябва да може да провежда интензивно лечение и да дава анестезии на пациенти от всяка възраст, но ние чисто практически виждаме, че това не става. Работата с деца е много специфична, тя е по-трудна и сложна и затова изисква доста повече вложение като време и капацитет на самите лекари. По тази причина е обясним страха и притеснението на колегите от общия профил, когато им стоварят едно, особено по-малко, дете. Ние общо взето се познаваме, тъй като сме малко хора и никога не сме отказали съдействие на никой колега. Защото за нас най-важното пак остава пациентът да получи адекватна грижа.

Има ли повече рискове при анестезията при деца?

Има модификация. Рисковете от анестезията зависят освен от възрастта на пациента и чисто физиологичното му състояние, което при децата е по-различно от при възрастните, от патологията, която я е наложила на детето да се даде анестезия и, разбира се, от самия модел на анестезията. Кое обаче е добре – че на колегите, които работим с деца, тази палитра от аспекти на познанието са ни ясни. По тази причина анестезиолъгът е гарант за пациента. Той е длъжен, каквото и усложнение да възникне в хода на една анестезия, да е готов да го посрещне и да направи всичко разписано в медицинската наука и практика за своя пациент, независимо дали е дете или възрастен. Но да, има отделни усложнения, които в детска възраст са по-чести. Такова е например малигнената хипертермия, при която е необходим генетичен скрининг и суспектните пациенти подлежат на такъв.

Тя е животозастрашаващо състояние, нали?

Да, това е може би най-драматичното състояние, което може да се случи в кариерния път на един анестезиолог. Може никога в живота си като професионалист да не видиш това усложнение, но важно е винаги да можеш да го разпознаеш, да мислиш за него и да знаеш адекватния алгоритъм за овладяването му.

Доколкото знам не на всяко място има антидот за тази хипертермия?

Да, действително е така. Това е един отчасти законодателен проблем, защото доболничните центрове нямат нормативно право да притежават този медикамент. Когато нямаш нормативно право да притежаваш този медикамент, ти дори да го имаш, дори да го приложиш, ако има нежелани лекарствени въздействия от него, носиш отговорност за това. Имаме да извървим още стъпки като професионална общност в това направление. Ето, в нашата болница има достатъчно количество, колегите от „Пирогов“ също разполагат. Достатъчно е да има центрове, в които всички знаят, че този препарат е наличен и при сигнал за такова усложнение, той максимално бързо да бъде дистрибутиран до колегите. В момента обаче, заради нормативна пречка, се предпочита пациентът да се трансферира в звеното, където го има медикамента.

Какво искате да се подобри в детското здравеопзване?

Организацията, финансирането и държавната политика да стане наистина приориретна.

Какво е усещането да приспиш дете и да го събудиш след това?

Ами страхотно е. Много зависи какъв е типът на анестизията. При планови анестезии, когато общо взето от началото до края анестезията върви като един полетен план, е приятно и чувството на удовлетворение винаги го има, когато всичко мине по начина, по който ти си дирижирал и смяташ за най-правилен. За мен обаче най-любими са спешните анестезии, където понякога се налага екстремно бързо да действаш. Това зависи до голяма степен от екипа, защото малко са специалистите, които без екип могат да постигнат много добри резултати. Спешността в медицината и специално в анестезиологията, доброто начало, добрият ход, добрият изход, зависят от екипа. Това за мен е най-показателно екипността на какво ниво е.

Вашият съвет към родителите, търсещи помощ за своето дете?

Да знаят, че в България има отлични детски специалисти, които винаги могат да помогнат за лечението на тяхното дете.