КАКВО Е СКРИНИНГ?
Това е систематичното прилагане на тест върху здрави хора за ранно откриване на болест или нейните прекурсори, за да започне лечение незабавно. По този начин се подобрява прогнозата. Целта на откриването на предшественици на заболяването е да се избегне началото на болестта.

СТАТИСТИКА
Ракът на маточната шийка е вторият по честота рак, засягащ жените в репродуктивна възраст. Смята се, че всяка година 527 000 жени по света заболяват от рак на маточната шийка, а 265 672 умират. По-голямата част – около 84% от новите случаи и 87% от смъртните случаи, са в по-слабо развитите страни. Ракът на маточната шийка засяга относително млади жени, най-често между 40 и 55 години. Географското разпределение в световен мащаб е изключително хетерогенно. Има големи разлики и в самата Европа: Швейцария, Финландия и някои средиземноморски страни имат ниска честота (около 4/100 000), докато много от източноевропейските страни имат честота над 20/100 000.

Комбинираното цитологично изследване с HPV ДНК тест е най-добрата профилактика, казва хистопатологът.

Д-р Камен Аначков
Редовният скриниг може да намали с над 80% случаите на рак на маточната шийка.

Д-р Камен Аначков е специалист по патологоанатомия и цитопатология, с лиценз за професионална квалификация по цитопатология. Има сертификати за приложение на съвременните молекулярно-генетични методи и за диагностична течно-базирана цитология.
Бил е на ръководни позиции в няколко болници, от началото на 2014 г. работи като хистопатолог в болница „Надежда“.
Д-р Аначков има научни публикации в българския и международния медицински печат. Член е на Българско дружество по патология и Българска асоциация по патология.

Д-р Аначков, какво причинява рак на маточната шийка?
И молекулярната биология, и епидемиологичните проучвания показват, че ракът на маточната шийка е причинно свързан с инфекция с човешкия папиломен вирус (HPV). Постоянната инфекция на онкогенни типове HPV е причина за появата на висококачествени предракови цервикални лезии и прогресия до инвазивен рак. Тип HPV16 е отговорен за над 65% от раковите заболявания в световен мащаб, следван от HPV18.


Какъв е срокът от заразяване до развитие на рак?
Въз основа на проучванията и чрез моделиране е възможно да се изчисли, че процесът от инфекция до рак отнема десетилетия. Това време обаче варира в зависимост от вируса и от факторите на гостоприемника, които все още не са напълно разбрани. Естествената история включва дълготрайни предракови модификации на тъканите, които могат да бъдат открити чрез цитологични или молекулярни тестове и успешно да бъдат лекувани.


До каква степен скринингът може да помогне за предотвратяване на рак на шийката на матката?
Проучванията показват, че скринингът с PAP тест може ефективно да предотврати честотата на рак на маточната шийка чрез откриване и консервативно лечение на преинвазивни лезии. (Лезиите са хистологично доказани неопластични изменения на плоския епител на шийката на матката. Те се отбелязват като нискостепенни лезии – CIN I / LSIL и високостепенни лезии – CIN II- CIN III / HSIL). Въздействието на програми, при които има високо тестово покритие на населението, може да бъде много силно. С тях честотата на рак на маточната шийка може да се намали с повече от 80%. Разпространението на HPV инфекцията – най-важният рисков фактор, и разпространението на ефективни скринингови програми, което до момента е най-въздействащата превантивна мярка, обяснява повечето от разликите в честотата на рака на маточната шийка. В държави с нисък обхват на скрининга или неефективни скринингови програми се наблюдава висок процент в честота на рака. В страните с високо покритие на скрининговите тестове и ефективни програми, които осигуряват правилно проследяване и лечение, честотата е под 10/100 000, с много малки разлики.

HPV e една от възможните причини и за анален рак. Колко често се среща той?
Аналните ракови заболявания са необичайни и представляват около 2% от всички злокачествени заболявания на дебелото черво, но честотата им за цялото население се е удвоила през последните 25 години. Най-честият тумор на аналния канал е плоскоклетъчен карцином (SCC). Неговата честота все повече нараства значително, особено при жените с анамнеза за HPV-свързани цервикални сквамозни интраепителни лезии. За развитието на анален рак са идентифицирани множество рискови фактори, сред които е и HPV инфекция, особено с HPV-16.


Какво е HPV и кои са високорисковите HPV типове?

HPV (Човешки папиломен вирус) е ДНК капсулиран вирус, включващ над 200 вида, които заразяват човешката кожа и лигавиците. Някои от тях причиняват папиломи и други лезии на плоския епител, които са предимно асимптоматични.
Ограничена група от HPV типове са високорискови. Те са свързани с някои епителни ракови заболявания и на практика са причина за рака на маточната шийка. Международната агенция за изследване на рака (IARC), класифицира като сигурни канцерогенни типовете 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 и 59. Някои тестове включват и типове 68 и 66, класифицирани също от IARC като съответно вероятно канцерогенни (група 2а) и вероятно канцерогенни (група 2b). Ако цервикалната инфекция с високорискови HPV типoве се задържи дълго, клетъчните промени могат да се превърнат в по-тежки преканцерозни лезии, които без лечение могат да прогресират до рак.


Какви тестове за HPV се правят?
Единият е тест за наличие на HPV ДНК. При скрининга тестът трябва да е насочен само към високорискови видове, а не за HPV инфекция въобще.
Другият е PAP тест (тестът на Папаниколау). Той е цитологичен анализ на клетки, изстъргани от шийката на матката. По този начин клетките могат да се поставят директно върху предметно стъкло.
Може също да са получи намазка или суспензия във фиксираща среда и след това да се прехвърли върху предметно стъкло в тънък слой – това е течно-базирана цитология.
Цитологичното изследване в повечето случаи не е в състояние да постави окончателна диагноза, но заостря вниманието на гинеколога и може успешно да предложи оптимален вариант на процедури за индивидуално диагностично уточняване.
Какво представлява течно-базираната цитология?
Течно-базираната цитология е съвременен метод за цитологично изследване. Пробата се взема, обикновено с малка четка, по същия начин, както при конвенционалната цитонамазка, но вместо да се пренася директно върху стъкло, тя се смива в контейнер с консервираща течност.

В лабораторията пробата се обработва, за да се отстранят елементи като слуз и кръв, преди да се направи клетъчният отпечатък върху стъкло. Техниката позволява по-точни резултати и представлява първи избор за цервикален скрининг в развитите страни.


Какви са нейнте предимства?
Течно-базираната цитология стартира за първи път в България в лаборатория „ГЕНИКА“ преди около 10 години. В хода на работата се потвърдиха и доказаха всичките й предимства, а те са много. При нея целият събран материал е на разположение за микоскопска оценка, докато в традиционната цитонамазка се диагностицират само 20 % от него. Освен това тънки слоеве от разпръснати клетки се фиксират равномерно върху контактната повърхност на стъклото, без риск от наслояване, и това намалява риска от незадоволителна проба. В конвенционалната цитология клетките, попаднали върху стъклото, се разполагат в няколко слоя. Така повърхностите клетки скриват подлежащите, които може да се окажат с предракови или ракови изменения.
Пробите за течно-базирана цитология са подходящи за комбинирани тестове, например с HPV тест, както и за изследване на цервикалните бактериални патогени, като хламидия, микоплазми, уреаплазми и гонорея. При тях също така има и опция за автоматизиран (машинен) скрининг.


Защо и кога е необходимо комбинираното изследване на HPV и течно-базирана цитология?
То се препоръчва от световните скринингови програми за рака на маточната шийка. Целта е да се определи дали клетките на шийката на матката са инфектирани с високорискови типове HPV, като същевременно се идентифицират и евентуални промени в епителните клетки. Комбинираното цитологично изследване с HPV типизация/скрининг в България се препоръчва за жени на възраст от 30 до 65 години.


Каква е ситуацията в България по отношение на скрининга?
На практика у нас повече от 30 г. се прилага единствено алтернативният модел на организирания популационен скриниг, който беше провален. Прилаганият опуртюнистичен скрининг има няколко характеристики: липсват правила, национална програма и система за известяване; не е обхванато цялото здраво население в определена възрастова категория, а се прави хаотично по желание на потребителя, по предложение на медицинско лице или по изискване на осигурител; скриниговият интервал, възрастовата категория, скриниговият тест и показателите за оценка варират; лекарят се възползва от възможността за контакт с всеки индивид, за да препоръча или предписва скрининговия тест; отсъства независим оторизиран орган за външен контрол и оценка. Качеството е по-добро, понеже имаме финансова ангажираност, диктувана от пазара на услугите: броят на клинично значимите лезии, открити чрез скрининга, разделен на всички скринирани жени, е значително по-голям.


Каква е статистиката в България по отношение на рака на маточната шийка?
За 2019 г. броят на българките, заболелите от от рак на маточната шийка, е достигнал до 29.9 на 100 000 жени. С подобна негативна тенденция бавно, но сигурно крачим към статистиката на африканските страни – печален резултат от системно неглижиране на проблема от страна на управляващите. Смъртността от заболяване се е утроила до 6/100 000 жени.


Колко често трява да се правят профлактичните прегледи за рак на маточната шийка?
Обичайно интервалът между скриниговите прегледи е 1 година до получаване на 3 последователни отрицателни цитологични резултати от ексфолиативен материал от влагалищна част на маточната шийка и от цервикалния канал (PVCU и CC).

Клиницистите у нас традиционно, но неправилно, продължават да изключват аналния скрининг при жените.
Какви са методите за диагностично уточняванe на случаите, при които жените имат позитивен резултат от цитологията?
Самостоятелно или в комбинация методите са:
разширена колпоскопия, при която се определят границите на лезията;
прицелна биопсия от влагалищна част на маточната шийка (PVCU);
пробно абразио на цервикалния канал;
ДНК тестове за наличие/типизиране на вируси на човешкия папилом (HPV);
проследяване (повторна цитонамазка, обикновено след противовъзпалително лечение или след локално приложение на естрогени при жени с атрофия, познато като „пролиферативен тест“).


Кога се предприема лечение за рак на шийката на матката?
Лечение на една цервикална интраепителна неоплазия може да се провежда само след получаване на резултат от биопсия с хистологично изследване, потвърждаващо диагнозата. Подходът на лечение на преканцерозите и рака на маточната шийка е строго индивидуален – зависи от общия и локален статус, от възрастта на пациентката, от репродуктивния й потенциал (реализиран или не), от стадия, евентуални рецидиви след някакво лечение. Принципно това са тъканно-деструктивно лечение (физични методи) или LEEP (бримкова електроексцизия) или конизация/реконизация, или трахелектомия, или тотална хистеректомия.

Защитени ли са от раково заболяване ваксинираните срещу HPV жени и нужно ли е те да правят профилактични прегледи?
Ваксинираните жени, макар и в много по-малка степен, също са застрашени от рак на маточната шийка и затова също се нуждаят на цитологичен цервикален скриниг. У нас само около 8% от момичетата между 12 и 13 години, които подлежат на доброволна, платена от държавата имунизация, са ваксинирани. За елиминиране на цервикалния рак като проблем е необходимо 90% от момичетата до 15г. възраст да са завършили имунизацията си с HPV ваксина. В страни като Австралия и Канада се ваксинират и момчетата.

Категории: Статии